医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排。党中央、国务院高度重视人民健康，建立了覆盖全民的基本医疗保障制度。党的十八大以来，全民医疗保障制度改革持续推进，在破解看病难、看病贵问题上取得了突破性进展。为深入贯彻党的十九大关于全面建立中国特色医疗保障制度的决策部署，着力解决医疗保障发展不平衡不充分的问题，根据中共保山市委、保山市人民政府指示要求，保山市医疗保障局结合保山实际，统筹协调医疗保障制度改革工作，起草了《保山市人民政府办公室关于深化医疗保障制度改革重点任务分解方案的通知》。现解读如下：

一、出台背景

2020年2月25日，《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发﹝2020﹞5号）发布，这是作为医疗保障领域首个中央层级的整体改革文件，标志着新一轮医保制度改革开启。2020年10月31日，《中共云南省委 云南省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》（云发﹝2020﹞19号）随之出台。为贯彻落实国家和省关于深化医疗保障制度改革的决策部署，抓好新一轮医疗保障制度改革落地见效，2021年1月4日，保山市医疗保障局制定了《保山市医疗保障局关于推进深化医疗保障制度改革的实施方案》，成立了保山市医疗保障局关于深化医疗保障制度改革工作领导小组，根据改革任务进行了任务分工，明确了方法步骤。2021年2月10日前，提出了《实施意见》初稿，经保山市医疗保障局研究，形成了《实施意见》征求意见稿，向相关部门征求意见并汇总，进一步修改完善，形成了送审稿，报市委、市政府审批。经市委、市政府研究，保山市不再出台改革文件，下发了《保山市人民政府办公室关于深化医疗保障制度改革重点任务分解方案的通知》（以下简称《分解方案》）。

二、总体思路和目标任务

《分解方案》以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神，紧扣国家和云南省关于深化医疗保障制度改革工作安排，坚持以人民健康为中心，加快建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系。到2025年，基本完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制和医药服务供给、医保管理服务等关键领域的改革任务，全省医疗保障制度更加成熟定型。到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系，医保治理现代化水平显著提升，实现更好保障“病有所医”的目标。

《分解方案》坚持“应保尽保、保障基本，稳健持续、防范风险，促进公平、筑牢底线，治理创新、提质增效，系统集成、协同高效”5大原则，核心就是“保基本、可持续、全覆盖”。保基本，就是筹资和待遇不脱离当前保山实际，尽力而为、量力而行，实事求是地确定保障范围和标准。可持续，就是强调根据保山经济社会发展水平等因素科学确定筹资水平，均衡各方筹资缴费责任，加强统筹共济。全覆盖，就是所有人群制度全覆盖，织密扎牢保障网，不漏掉一个群体。

《分解方案》全面对标对表《中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》，严格落实“1+4+2”的改革总体框架，围绕省委、省政府推进健康云南建设、打造世界一流“健康生活目的地牌”和市委、市政府打造生态旅游、康养旅游、红色旅游“三张名片”等重大决策部署，紧扣脱贫攻坚向乡村振兴战略衔接、深化“三医联动”改革等重要任务，提出了25项改革任务和40余条具有保山特色的改革创新举措，搭建了未来10年全市医保制度改革的“四梁八柱”。

三、主要内容

在贯彻中央和云南省改革顶层设计的基础上，结合保山实际，主要在以下方面进行改革落实：

(一)在完善公平适度的待遇保障机制方面

《分解方案》明确，坚持和完善覆盖全民、依法参加的基本医保制度和政策体系。坚持职工和城乡居民分类保障，执行不同的缴费标准，待遇与缴费挂钩，基金分别建账、分账核算，但在信息系统、经办服务、定点管理等方面统一规范。改革职工医保个人账户，建立健全门诊共济保障机制。目前，改革职工个人账户并不是要立即取消个人账户，而是从调整单位划入个人账户办法着手，逐步将个人账户承担的门诊保障功能转换成由统筹基金来承担，开展普通门诊统筹，把门诊常见病和多发病纳入报销范围，规范个人账户使用，解决参保群众“有病不够支付，没病闲置无用”的问题，旨在盘活个人账户。

(二)在完善突发重大疫情医疗救治费用保障机制方面

《分解方案》明确，健全重大疫情医疗救治医保支付政策，确保医疗机构先救治、后收费，医保基金先预付、后结算。新冠肺炎疫情发生以来，市医保局围绕确保患者不因费用问题影响就医，确保收治医疗机构不因支付政策影响救治，发挥医保“定心丸”作用。我们对这些好做法、好经验进行全面总结，并形成制度安排。

(三)在健全稳健可持续的筹资运行机制方面

《分解方案》明确，要完善筹资分担和调整机制，防范基金运行风险，构建收支平衡机制，巩固提高统筹层次，全面实施预算绩效管理，对基金运行全过程做出了全面部署。医保基金是人民群众的看病钱、救命钱，确保基金安全运行是医保部门的首要任务。随着经济形势的变化，医保基金再像以往一样做增量文章的空间已经不大，必须要把更多精力花在存量改革上，用在精细化管理和提质增效上。我们既要未雨绸缪，应对中长期的收支风险，更要把当下的每一分钱花出效果，真正提高医保基金使用效率。

(四)在建立管用高效的医保支付机制方面

《分解方案》明确提出，按照调整权限和规定程序，将符合条件的民族药、医疗机构制剂、中药饮片(包括配方颗粒)纳入我市医保支付范围，探索符合中医药特点的医保支付方式，促进全市生物医药和大健康产业高质量发展，充分发挥医保服务保山发展大局的职能作用。支付方式是医保支付机制的重要内容，好的支付方式，能够让医院和医保相向而行，实现医、患、保三方共赢。为此，《分解方案》提出，完善总额预算管理，推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，建立适应医疗服务发展的医保基金支付方式和结算管理机制。同时，着力简化优化医药机构定点申请、专业评估、协商谈判程序，实行医药机构定点结果互认，推行定点零售药店承诺备案制(告知承诺制)，持续优化医保领域营商环境。

(五)在健全严密有力的基金监管机制方面

《分解方案》严格落实习近平总书记对保障医保基金安全作出的重要批示指示精神，从监管体制机制改革入手，将维护医保基金安全纳入防范化解重大风险的重要内容，突出构建以信用管理为基础的新型监管机制，推行守信联合激励和失信联合惩戒机制，让欺诈骗保者“一处行骗、处处受限”。加强医保基金监管的核心目标是要规范诊疗行为，让医保基金可持续，让医疗机构有动力，让群众受益得实惠。

(六)在协同推进医药服务供给侧改革方面

《分解方案》明确，充分发挥药品、医用耗材集中带量采购在深化医药服务供给侧改革中的引领作用，推进医保、医疗、医药联动改革系统集成，加强政策和管理协同，保障群众获得优质实惠的医药服务。医保基金作为药品和医用耗材最大的战略购买方，必然要在坚守质量和确保供应的前提下，采取集中带量采购实现以量换价，挤出药品和医用耗材价格虚高水分，既节约医保基金支出，又切实减轻人民群众医药费用负担。通过集中带量采购改革，有利于医药总费用的“腾笼换鸟”，为医疗服务价格、医疗机构薪酬制度改革腾出空间、创造条件。

(七)在优化医疗保障公共管理服务方面

《分解方案》聚焦医保经办服务中的痛点堵点，从“统一、规范、创新”三个方面入手，着力打通医保政策落实的“最后一公里”。以统一为核心，构建了统一的医疗保障经办管理体系，并推进服务下沉，实现省、州(市)、县(市、区)、乡镇(街道)、村(社区)全覆盖。以规范为关键，推进医保公共服务标准化、规范化，明确医保经办政务服务事项清单和办事指南，简化程序、优化流程，大力推行“一件事一次办”。以创新为方向，加强智慧医保建设，加快推进服务事项网上办理和跨省通办，积极推进“互联网+医保”服务，推广应用医保电子凭证，就医购药扫码即可、刷脸就行，让数据多跑路、群众少跑腿。

四、组织保障

为推进改革落实，我们提出，市委、市政府成立关于深化医疗保障制度改革领导小组，由市政府分管副市长任组长，市医疗保障局为牵头单位，负责统筹推进全市医疗保障制度改革，市委编办、市纪委监委、市公安局、市发展和改革委员会、市人力资源社会保障局、市财政局、市民政局、市卫生健康委员会、市扶贫办、市工业和信息化委、市市场监管局、市司法局、市税务局、市机关事务局、银保监会保山监管局、市政务服务管理局、市总工会、市残联等部门为成员单位，研究解决改革中跨部门、跨区域、跨行业的重大问题，协力推进医疗保障制度改革深入发展。