一、政策制定的背景

我国职工医保自1998年开始建立，实行的是社会统筹和个人账户相结合的保障模式，“统筹基金保障住院和门诊大病，个人账户保障门诊小病和药品的费用支出”。随着经济社会的发展，个人账户的局限性也逐步凸显，由于是个人积累式的，所以健康人群和非健康人群的个人账户积累差距很大，家庭之间个人账户也不能用，有病的不够用，没病的不能用。2021年，国务院办公厅印发了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发﹝2021﹞14号），明确建立职工基本医疗保险门诊共济保障机制，同年底，省政府办公厅出台《关于印发云南省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法（暂行）的通知》（云政办规﹝2021﹞1号），对加快我省医疗保障重点领域和关键环节改革，进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险（以下简称职工医保）制度，完善职工医保参保人员门诊保障机制，切实减轻医疗费用负担等方面，提出了具体措施，明确了“将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，改革职工医保个人账户，建立健全门诊共济保障机制”的改革任务。

为贯彻落实好国家决策部署和省人民政府工作要求，市医保局在国家、省相关文件的框架内，结合保山实际，坚持目标导向、问题导向、结果导向，通过广泛征求意见，全面分析研判，制定了《保山市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》（以下简称《实施细则》）。通过减少个人账户划入，建立普通门诊保障，采取政策联动转换促进制度更加公平普惠，从原来关于门诊医疗费用的个人积累式保障模式向基金共济式保障模式的转变。政策实施后，有利于健全完善多层次医疗保障制度体系，促进医疗资源合理分布，也将有效提升参保人普通门诊保障水平，提高个人账户使用效益，并促进医疗资源合理分布，推动形成小病、常见病在基层医疗机构诊疗的合理就医格局，提升广大参保群众获得感。

二、《实施细则》的主要内容

（一）明确了职工医保门诊共济保障和保障的对象

《实施细则》所指的职工医保门诊共济保障是指通过改革职工个人账户，统筹职工基本医疗保险基金，实施职工基本医疗保险门诊互助共济、统筹报销，提高职工基本医疗保险基金使用效率和参保人的门诊待遇水平。

职工医保门诊共济保障包括职工医保普通门诊（含门诊检查）、门诊慢性病、门诊特殊病、门诊急诊抢救、国家医保谈判药品门诊保障、日间手术等。

《实施细则》覆盖保山市职工基本医疗保险全体参保人员（含灵活就业参保人员）。

（二）明确了统筹基金的管理

保山市职工医保单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入。调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇。考虑到上级部门规定以省人力资源社会保障厅公布的上年度云南省城镇单位就业人员平均工资核定职工医保缴费基数，而保山城镇职工的社平工资低于全省城镇职工的社平工资。此次制定政策明确保山市职工医保按原缴费基数相关规定缴纳保险费，缴费费率调整为9.7%（单位缴费部分为基本医疗保险6.5%，生育保险1.2%，职工个人缴费费率2%）。灵活就业参保人员选择统账结合参保的缴费费率调整为8.5%（单位缴费部分为基本医疗保险6.5%，职工个人缴费费率2%，不含生育保险1.2％），选择单建统筹参保的缴费费率调整为6.5%。

（三）明确了门诊待遇的保障

普通门诊：符合医保规定的政策范围内医疗费用在一个自然年度内，参保人员每次普通门诊就诊，政策范围内费用统筹基金起付标准：一级及以下定点医疗机构（含村卫生室、社区卫生服务站等）30元，二级定点医疗机构60元，三级定点医疗机构90元。

普通门诊政策范围内费用统筹基金支付比例：一级及以下定点医疗机构60%，二级定点医疗机构55%，三级定点医疗机构50%。退休人员的支付比例高于在职职工5个百分点。

职工门诊慢性病：年度起付标准500元，统筹支付比例80%。患有1种门诊慢性病的，年度支付限额3000元，患2种以上门诊慢性病的年度最高支付限额为4000元。门诊慢性病年度支付限额不与住院合并计算，门诊慢性病医疗费用不进入大病报销。

职工门诊特殊病：年度起付标准500元（职工患严重精神障碍的门诊治疗不设年度起付线），统筹支付比例90%，年度支付限额与住院合并计算。

参保人员同时患有门诊慢性病和门诊特殊病的，根据其就诊诊断，分别按照门诊慢性病、特殊病政策享受待遇，其起付标准、统筹基金支付限额均分别计算。与门诊慢性病、特殊病治疗相关的药品、诊疗项目和医用耗材，纳入门诊慢性病、特殊病支付范围。

70周岁以上(含70周岁)参保人员门诊慢性病、特殊病起付线按现行政策减半支付。

急诊抢救、国家医保谈判药品门诊保障、日间手术等保障政策仍然延续，待遇水平不降低，有效保障参保人员门诊医疗服务需求。

（四）明确了职工个人账户的调整

一是计入标准有所调整。在职参保人员个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入本人的个人账户，计入标准为本人参保缴费基数的2%；退休参保人员个人账户继续按现有比例从基本医疗保险费中划入。划入比例视实际情况逐步调整到保山市当年基本养老金平均水平的2%。

二是使用范围有所扩大。允许参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用；允许参保人员的配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费；参保人员及其配偶、父母、子女参加职工大额医疗费用补助、长期护理保险及购买商业健康保险等的个人缴费。

三、《实施细则》施行后的2个焦点

（一）减少个人账户划入后待遇是否会受到影响？

一是个人账户的新计入会减少，但并不意味着个人保障的减少，这部分钱放到了医疗保障基金的大池子里，形成了新的保障机制。

二是实现了代际转移。绝大多数人年轻的时候没病，费用积累到老年的时候用，但实际上靠个人积累是非常有限的，不足以保障需求。而社会积累就可以更大范围地解决参保人员的治疗需求。

三是提升了管理效能。统筹基金费用不仅为参保人员门诊费用买单，医疗保障部门还要围绕医疗保障基金开展打击欺诈骗保、飞行检查、药品集中采购等工作，最大限度守护好参保人员的救命钱、保命钱。这样一来，个人账户权益没有被侵蚀，积累仍旧归自己使用，同时还达到了共济保障、代际保障、提升管理效能的结果。

（二）给参保人员带来什么样的实惠？

主要体现在这几个方面：一是原来到医院看病不住院费用没办法报销，《实施细则》施行后到门诊看病购药费用也可以报销。二是个人账户上的钱，原来只能个人使用，《实施细则》施行后可以为配偶、父母及子女在定点医疗机构就医支付费用了。三是原来药店的费用只能个人账户或者现金支付，《实施细则》施行后统筹基金结算延伸到药店，参保人可以凭医疗机构开具的外配处方直接到药店购药，与医疗机构享受同等报销待遇。四是原来在药店个人账户只能用于购买符合规定的药品，《实施细则》施行后在定点药店购买医疗器械、医用耗材的也可以由个人账户支付。