近日，市政府办公室印发了《保山市DRG支付方式改革三年行动计划实施方案》（以下简称《方案》）。为便于更好地理解《方案》相关内容，切实抓好落实，现就《方案》有关政策解读如下：

一、《方案》制定的背景依据

根据《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）、《国家医疗保障局关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》（医保发〔2021〕48号）和《云南省医疗保障局办公室关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划分工方案的通知》（云医保办﹝2022﹞28号）等文件要求，市医保局为贯彻落实国家、省、市深化医疗保障制度改革精神和“十四五”全民医疗保障规划，推进医保支付方式改革，加快建立管用高效的医保支付机制，牵头起草并书面征求市直有关单位及各县（市、区）医保部门意见建议，形成了该《方案》。

二、《方案》目标任务

（一）筹划部署阶段（2022年6月至12月）。制定三年行动计划实施方案展开的时间表和路线图，整体谋划部署改革工作。2022年11月中旬前，召开全市DRG支付方式改革工作安排部署会，对相关人员进行培训，制定改革实施方案，明确指导思想、工作原则和改革任务等内容，12月底前启动DRG支付方式改革工作，开始模拟运行，并报省医保局备案。

（二）实际付费阶段（2023年1月至12月）。按照改革方案开展数据采集、费率测算、信息系统建设、人员培训、制定配套政策等工作，逐步建立DRG付费体系。2023年逐步实施DRG实际付费。按要求推进改革任务落实、达标，并针对性解决存在的问题不足，提升改革的质量水平。

（三）细化完善阶段（2024年1月至12月）。突出加强精细化管理、促进高质量发展，对符合条件开展住院服务的定点医疗机构进行改革中期评估，围绕医疗机构、病种、医保基金覆盖比例等指标，查找问题不足，总结经验做法，加快推进改革进程。

（四）总结巩固阶段（2025年1月起）。加强对先进经验、典型案例的总结宣传，结合DRG付费运行监测和考核评估情况，持续优化政策体系、加强协商谈判、推进协同改革、建立长效机制，引导定点医疗机构加强管理，促进医保基金提质增效。

三、《方案》主要内容

（一）实现四个全面覆盖

1．统筹地区全面覆盖。2022年市级、各县（市、区）启动DRG支付方式改革。

2．医疗机构全面覆盖。从2023年至2025年，市级、各县（市、区）按照2023年不低于40%、2024年不低于30%、2025年不低于30%的比例，完成符合条件开展住院服务的定点医疗机构全面覆盖。

3．病种全面覆盖。从2023年至2025年，市级、各县（市、区）符合条件开展住院服务的定点医疗机构开展DRG付费，按照2023年不低于70%、2024年不低于80%、2025年不低于90%的比例，完成DRG付费定点医疗机构病种全面覆盖。

4．医保基金全面覆盖。从2023年起，市级、各县（市、区）按照2023年不低于30%、2024年不低于50%、2025年不低于70%的比例，完成DRG付费医保基金支出占统筹地区内住院医保基金支出比例的覆盖任务。

（二）建立完善四个制度机制

1．核心要素管理与调整机制。

2．绩效管理与运行监测机制。

3．多方参与的评价与争议处理机制。

4．相关改革的协同推进机制。

（三）加强四项基础建设

1．专业能力建设。

2．信息系统建设。

3．标准规范建设。

4．示范点建设。

（四）推进医疗机构协同改革

1．加强编码管理。

2．抓好信息传输。

3．加强病案质控。

4．推动医院内部运营管理机制转变。

四、《方案》涉及范围

《方案》适用于全市符合条件开展住院服务的定点医疗机构。

五、《方案》执行标准

依据《云南省医疗保障局办公室关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划分工方案的通知》（云医保办﹝2022﹞28号）确定的标准执行。

六、《方案》注意事项

各县（市、区）、各有关部门要高度重视，积极支持配合，确保全市DRG支付方式改革顺利实施。

医保部门：强化与上级部门的沟通衔接和主动汇报，及时跟进国家、省级分组方案和政策变动，做好配套政策调整；指导符合条件开展住院服务的定点医疗机构做好DRG模拟运行和实际付费工作；密切跟踪DRG支付方式工作推进情况，做好DRG支付方式运行分析，及时总结经验，分析问题，持续完善DRG付费管理体系；加强部门沟通协调，积极开展技术指导、监测、评估和政策解读等工作。

卫生健康部门：进一步强化定点医疗机构病案工作队伍建设，提升工作队伍业务能力水平；督促指导定点医疗机构做好院内信息系统建设，提高上传数据质量；规范定点医疗机构日常诊疗行为，将DRG支付方式改革扩面工作纳入公立医院院长年度考核。

财政部门：加强基金管理，按照社保基金财务制度等相关规定，严格办理基金的审核，及时拨付基本医疗保险基金。

人社部门：推进、完善、深化医疗机构薪酬制度改革。

医疗机构：符合条件开展住院服务的定点医疗机构是改革实施的主体，负责分组及付费标准的测算、草拟，并组织本院执行实施，建设完善相应的信息系统。实施好县乡村一体化管理，提升基层服务能力。

七、《方案》关键词解释

“DRG”：即疾病诊断相关分组（Diagnosis Related Groups），是用于衡量医疗服务质量效率以及进行医保支付的一个重要工具。DRG实质上是一种病例组合分类方案，即根据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归和资源消耗等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系。

八、《方案》惠民利民举措

（一）有助于实现医保高效能治理。鼓励医疗机构主动控制成本以扩大结余，医保变被动为主动，能够有效约束过度医疗和医疗费用的不合理上涨，提高医保基金的使用效率。此项改革的推进，还将驱动医保标准化和信息化建设，建立起一套管用高效的医保智能监测体系，实现医保基金监管从人工抽单审核向大数据全方位、全流程、全环节智能监控转变，提高监管效率。

（二）有助于实现医院高质量发展。实施DRG付费后，检验检查、药品、耗材等从医院的收入变成了成本，医院增加业务量可能会增收不增利，将鼓励医院关注医疗成本管控，压缩医疗服务中的水分，主动提高管理运营效率。新的支付方式要求同病同价，这将激励医院找准自身功能定位、加强优势学科建设，通过提高诊疗水平和服务质量，吸引患者来院就医。

（三）有助于实现患者高品质就医。减轻人民群众就医负担、增进民生福祉，是医保支付方式改革的根本目的。推行DRG付费，避免过度医疗，自然可以降低患者就医负担，为老百姓省下更多“保命钱”“救命钱”；改革也将倒逼医院主动提高管理运营效率，提升诊疗水平和服务质量，有利于患者享受到更好的诊疗服务和就医体验。随着改革不断推进，医院与医保信息化建设将不断完善，患者就医和医保结算也会更加便捷。