保山市医疗保障局：
你局上报的《保山市医疗保障局关于保山市医保基金监管大数据分析应用服务项目实施方案的请示》（保医保〔2025〕39号）已收悉。经我委研究，原则同意保山市医保基金监管大数据分析应用服务项目实施，现就有关事项批复如下：
一、项目名称：保山市医保基金监管大数据分析应用服务项目。
二、项目法人：保山市医疗保障局，法人代表：杨绍春。
三、建设地点：保山市。
四、建设性质：新建。
五、主要建设内容及规模：
保山市医保基金监管大数据分析应用服务项目充分利用医保专区数据资源，开展基金监管大数据本地化应用，实现对医保基金运行的全方位动态监测和监管关口前移。项目初期以保山市市本级6家定点医院（保山市人民医院、保山市中医院、保山市三院、保山市民政精神病医院、保山市妇幼保健院、安利医院）为事前提醒接入试点，后续推广到全市。项目以云南省医保数据专区为依托，充分借助数据专区的基础资源、算力资源和大数据分析能力，坚持与省医保局智能监管功能不重叠原则，从三个方面开展医保基金监管大数据应用服务建设工作。
（一）综合数据统计分析应用：结合保山市工作实际，提升医保数据统计分析能力，充分利用医保专区数据资源，精准服务于医保核心业务。通过深度挖掘参保类数据，实现参保人员信息的精细化管理，助力“一人一档”参保扩面工作，为全民医保覆盖提供数据支撑；利用待遇类数据的多维度统计分析，精准评估医疗机构服务效能，为推动医疗机构高质量发展提供决策依据；针对基金监管类数据，建立智能筛查模型，通过对海量费用明细的比对分析，实现对定点医药机构违规行为的精准定位，筑牢医保基金安全防线。该应用建设将有效整合医保数据链，打破信息孤岛，为医保政策制定、基金监管及公共服务优化提供科学依据，推动保山市医保事业向数字化、智能化转型。
（二）基金监管大数据应用：探索地方智能审核监控知识库、规则库建设，实现审核规则库动态调整和医院端接入平台智能审核规则本地部署，进一步提升院端事前提醒效率和准确性，通过监管关口前移，从源头上减少违法违规使用医保基金行为发生。通过加强医保基金监管和审核稽核疑点数据分析，对定点医疗机构诊疗行为、费用结算等环节的全方位、动态化监管，有效防范基金流失风险，筑牢安全规范使用医保基金“第一道防线”。
（三）专项检查数据分析应用：借助数据专区的数据整合和分析能力，强化保山市医保基金监管效能，开展保山市个性化医保专项检查数据分析，实现对专项检查计划制定、检查对象筛选、检查流程监管等信息化、智能化和规范化管理。通过大数据分析及时锁定违法违规使用医保基金行为、发现欺诈骗保操作规律，合理安排资源，有针对性地现场检查执法和精准打击力度，对医药服务过程进行全方位监管，促使医药机构和医务人员规范诊疗行为，合理使用药品和耗材，有效提高医药服务质量，保障患者得到优质、安全的医药服务。
六、总投资及资金来源：项目估算总投资198万元。资金来源为 2025年中央财政医疗服务与保障能力提升补助资金（医疗保障服务能力建设部分）。
七、建设年限：2025年9月至2025年12月。
八、招投标方案：本项目必须依法进行招投标，采购活动要严格按照《中华人民共和国招标投标法》《中华人民共和国政府采购法》有关法律法规和有关部门规章，开展采购工作。认真加强管理，杜绝违法违规。
接文后，请严格按照基本建设程序及有关法律法规要求，抓紧开展项目后续工作，待具备开工建设条件，及时组织实施。
保山市发展和改革委员会
2025年9月18日
（此件公开发布）
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