张发杨代表：

您提出的《关于调整65岁以上老人缴纳防贫保险政策的建议》（第0015号），已交我们研究办理，现答复如下：

一、工作开展情况

（一）健全机构，推动服务落地。一是高位统筹推进。成立了“保山市防贫保险项目服务”领导小组，市、县两级分别成立防贫保险现场业务专门承办机构，由太平洋保险公司负责人任项目负责人，并在有防贫保险任务的乡镇配备至少1名协保员，为项目服务工作的开展建立组织保障。二是全方位提供保障。充分发挥太平洋产险公司在资金、人才、技术、业务方面的优势，调集相关资源，为本项目的顺利实施夯实基础。三是建立健全制度。制定出台《保山市防贫保险项目投保确认书》《保山市防贫保险项目理赔流程》《保山市防贫保险项目理赔标准管理流程管理办法》《保山市防贫保险项目财务管理办法》《中国太平洋财产保险股份有限公司“防贫保”、“脱贫保”理赔档案管理细则》《保山市防贫保险项目特殊案件处理流程》等文件，为项目合规、平稳、有序开展提供制度保障。

（二）执行标准，不断完善政策。一是对标执行政策。严格按照《保山市扶贫开发领导小组办公室关于印发保山市防贫保险实施方案的通知》（保开组办〔2020〕24号）、《保山市巩固脱贫攻坚推进乡村振兴领导小组办公室关于印发保山市防贫保险实施方案的通知》（保巩固振兴组办〔2022〕6号）规定的报销范围及赔付标准进行赔付。二是补充完善政策。针对《保山市扶贫开发领导小组办公室关于印发保山市防贫保险实施方案的通知》（保开组办〔2020〕24号）、《保山市巩固脱贫攻坚推进乡村振兴领导小组办公室关于印发保山市防贫保险实施方案的通知》（保巩固振兴组办〔2022〕6号）未明确未参保城乡居民医疗保险和大病保险的参保对象因疾病（意外）住院医疗保险救助如何赔付的情况，公司在使用保山市医疗保障局提供的数据进行测算后，上报了《关于保山市防贫保险项目中未参保城乡居民医疗保险和大病保险人群的医疗费用赔付的请示》（保太保产〔2020〕1号），提出此类人群因疾病（意外）住院医疗保险救助按总医疗费用的30%，扣除起付线后按70%的比例赔付，年度累计赔偿限额2.1万元，即救助金额=（总医疗费用×30%-起付线）×70%进行赔付。此项措施得到了保山市政府相关领导的肯定和同意。

（三）广泛宣传，全覆盖无死角。一是进村入户宣传。根据乡村安排，保险公司人员和协保人员定期不定期进村入户进行政策宣传。项目期内，共开展宣传25轮，召开政策宣传培训会9700场次，印发政策明白书600万份、服务手册24000本、宣传海报14000份、宣传标语20000条。二是设立防贫保险项目咨询处。太平洋保险公司在有防贫保险任务的933个行政村设立防贫保险项目咨询处，便于群众咨询了解政策。三是设有24小时咨询服务热线。全国统一客服电话 95500，专业的工作人员随时接受客户的业务咨询、报案、投诉等。四是注重对外宣传。先后在学习强国、农村金融时报、保山日报、县乡网络平台上发布保山市防贫保险相关宣传信息，进一步提高社会认可度。

（四）政企联动，确保保险惠及大众。一是有序组织投保。防贫保险参保坚持政府引导，企业宣传，群众自愿，应保尽保。政府与公司密切配合，组建工作队伍进村入户，精心组织动员乡村户籍人口参保。保费收取采取现金缴纳、支付宝/微信支付等多种方式收取农户自缴保费。二是密切协调配合。保险公司专职服务人员与各部门各乡镇及各村相关人员建立了微信工作群，随时随地沟通项目服务信息。联合下发《关于用好防贫保险项目乡镇协保员团队的通知》，确保乡村、参保群众了解其辖区内的协保员及其职责。政府各级部门、乡镇、站所、村委会、保险公司形成防贫保险工作网，协同开展工作，确保案件处理及时、案情掌握真实、理赔支付按时。三是定期通报情况。保险公司每月向市委政府主要领导和分管领导、市农业农村局、市财政局、医保局、民政局、应急局等部门印发《保山市防贫保险项目工作简报》60期，定期通报保山市防贫保险项目群众参保、保费缴纳、案件理赔、工作推进及项目成效等情况。

（五）财政补贴，切实减轻群众负担。防贫保险保费16—18元/人·年，市、县级财政分别补贴4元/人·年，被保险人仅需承担10元/人·年，一般农村家庭完全能够接受，都积极主动参保，给自己的家人和房屋增加保障，充分体现小保费获得大保障。

（六）优化服务，开辟理赔“绿色通道”。一是多渠道报案。发生案件，可由本人或其亲属拨打中国太平洋财产保险股份有限公司95500全国报案电话或村委会电话报案或协保员电话报案，会有专人指导办理相关手续和提供相关材料。二是线上指导。为切实解决群众居住边远、文化水平不高导致索赔重复跑的问题，保险公司除现场指导审核外，充分利用微信等现代通讯工具，采取“不见面”在线实时指导群众收集索赔材料，并在最终递交前在线进行审核，尽力让群众“只跑一次”。三是分类理赔。防贫保险以群众第一时间获得赔付为宗旨，针对案件的紧急程度，将因自然灾害住房损失、因意外伤害事故死亡案件理赔流程分为“A、B、C”三类。A类自递交申请书之日起2个工作日内预先支付保险救助金，资料后补；B类自递交申请书之日起5个工作日内预先支付保险救助金，资料后补；C类自递交申请书后，按要求提供相关索赔资料，符合要求予以赔付救助金。四是加强人员配备。防贫保险领导小组成员单位、乡镇、站所、村明确1名分管领导及1名业务人员具体负责配合保险公司开展防贫保险工作。保险公司参考各县市区服务人群规模在每个乡镇配备了1名协保员，共配备协保员74名，负责政策宣传、业务咨询、沟通对接、现场查勘、资料收集及赔款公示等相关服务，保证了案件得到及时处理。五是下放审批权限。2020年起，为缩短审批流程，让群众快速获得赔付，太平洋产险云南分公司将防贫保险理赔审批权限全部下放到保山中支公司。

（七）保本经营，切实履行社会责任。一是不计提运营服务费。保险公司不以盈利为目的，按合同项目运营服务费为总保费的0.01%，保险公司为切实履行社会扶贫责任，不提取0.01%运营服务费，项目所需费用全部由公司自行投入，项目期内公司共投入相关经费约600万元，保证项目按要求管理运营。二是落实盈亏结算承诺。在完整年度保险运营期结束后，全市若盈余保险公司将盈余全部结转为下一年度保险费或返还各县（市、区）用于贫困户、边缘户救助；全市若亏损在现行医保政策不变的情况下，保险公司全额承担亏损。三是吸纳当地群众就业。在全市74个乡镇选聘专职协保员74人，每月服务费：底薪400元，绩效每完成1个案件查勘理赔服务100元。

二、下步工作打算

（一）加大防贫保险政策的宣传力度。一是提高宣传培训对象的针对性。公司要以防贫保险领导小组成员单位、乡镇、站所的分管领导及业务人员、村委会人员、驻村工作队员、村民小组长、党小组长为重点对象，进行赔付对象、范围、标准、免赔等政策和资料审核方面的培训，确保政策执行精准。二是采取多种方式进行宣传培训。宣传以获赔、拒赔、免赔方面的实体案例为主，用通俗易懂的语言进行讲解。培训要与乡村各类会议相结合，采取视频会、现场会、户长会等形式进行。抓住驻村工作队员、挂包帮干部进村入户机会，点对点开展防贫保险知识宣传。

（二）加强理赔现场查勘。现场查勘是理赔的必要工作，是及时掌握第一手材料，核定损失的重要步骤。查勘工作质量的高低，对及时、准确、合理的处理赔案起着关键的作用。接到农户或村委会报案后，第一时间与被保险人联系，并安排理赔查勘员进行现场查勘。现场查勘工作要坚持双人查勘（专职查勘员及协保员），在查勘前应首先根据承保情况，及时了解保险标的的有关情况，做到心中有底；查勘时，应携带必要的查勘工具。相关理赔单证资料收集齐全后第一时间在村委会进行公示，公示期满后完成理赔。

（三）65岁以上老人参保建议处理。2019年，保山市防贫保险项目实施的第一年，意外伤害死亡的保障对象是包含了65岁以上的老年人，在实施的年度中，65岁以上老年人发生意外死亡的较多，大多数都是因为自身疾病突发导致的意外事故，并不符合意外伤害死亡的保险责任，给项目的理赔工作造成了极大的矛盾，因此，保山市农业农村部门在多次调研后，结合实际情况，对2020-2024年度的防贫保实施方案进行了调整，并上报保山市人民政府，经上会讨论通过并同意取消对65岁以上老年人的意外伤害保障，但该类人群仍然可享受因疾病（意外）住院医疗和房屋的保障。对于农村来说，65岁老年人的疾病风险才是高风险。如果该项目在2025年期满后继续运行，会根据实际情况提出增加相关人群保障的建议，进一步优化防贫保工作方案，充分发挥保险风险保障作用。

保山市农业农村局  

2024年7月1日    

（联系人及电话：段从寿 139****6886）