2015年11月16日18时41分，高黎贡山旅游度假区境内杭瑞高速公路K2776+900Ｍ发生一起死亡4人的较大道路交通事故。事故发生后，各级党委、政府高度重视，对事故处置工作和善后处理工作分别作出了重要批示。保山市公安局交警支队和高黎贡山旅游度假区公安分局交警大队接警后迅速启动应急处置工作预案，及时开展事故调查取证工作。通过现场勘验、调查取证，综合人、车、路、环境等因素，事故发生的直接原因现已查清。现将事故调查情况报告如下：

一、交通事故基本情况

2015年11月16日，黄*华驾驶鲁H7K197号重型半挂牵引车牵引（车辆识别代号为L0198GT31789XK550）重型低平板半挂车（搭乘彭伟和徐琳），车载38吨白糖，沿杭瑞高速公路由龙陵往保山方向行驶。当日18时39分，车辆行至杭瑞高速公路K2776+900M（龙陵至保山方向）时，由于车辆在长下坡过程中，未按操作规范驾驶，导致制动器高温热衰退，制动性能失效，车辆失控后与匡建荣驾驶的云NG6835号白色轻型仓栅式货车（搭乘岳秀湘）尾追发生碰撞，造成彭某、匡*荣、岳*湘3人当场死亡，徐某送往医院抢救无效死亡，车辆及道路设施受损的较大道路交通事故。

二、接处警及现场救援情况

2015年11月16日18时41分，高黎贡山旅游度假区交巡警大队值班室接保山市公安局交警支队指挥中心转警称：“高速公路龙陵往保山方向出潞江坝服务区400米，我是服务区的工作人员，我看见那里发生交通事故后车子着火了，你们赶紧来。”我队接报后迅速组织人员赶赴现场抢救伤者，勘查现场，调查事故原因。

高黎贡交巡警大队接到支队指挥中心指令后，大队领导立即要求大队全体人员除值班民警外，其余人员立刻赶往现场进行救援。到达事故现场后，大队人员和潞江公安分局民警立即封闭事故现场，并派出人员协助消防部门对自然车辆进行灭火，做好现场维护，划立警戒区域，组织人员于事故现场后方500米处设立提示岗，并增派人员到镇安、潞江坝收费站开展车辆分流及安全提示工作，在与120急救中心联系的同时联系就近的潞江卫生院派人立刻赶赴事故现场开展伤员抢救工作，并用警车及其他民用车辆运送伤员，同时了解事故基本情况，及时汇报给支队指挥中心。市公安局丁自生副局长立即带领交警支队杨定波副支队长、潘从斌所长赶往事故现场，对现场勘察救援进行统一的指挥、调度。伤员运送完毕后现场事故勘察人员立即对事故现场进行勘察，鉴于事故发生时间为高速公路车流量较高时段，大队组织相关施救单位，拨派施救车辆，在事故现场勘察完毕后立即对现场无法移动的肇事车辆进行施救，以最快的速度恢复道路通行。

三、现场勘查情况

（一）现场方位及道路状况

事故现场位于保山市隆阳区境内杭瑞高速公路K2776+900米处（怒江大桥上），事故现场为原始现场，现场道路为双向四车道全封闭高速公路。道路走向为南北走向，南至龙陵，北至保山。道路中央设置有水泥防护挡墙、防撞钢绳将路面划分为上、下行线，龙陵至保山方向为上行线，保山至龙陵方向为下行线。事故现场位于上行线，潞江坝服务区往保山方向100米，现场道路为平直道路，路面性质为干燥沥青路面，视线良好,事故现场路段由西向东设有高0.80米水泥防护挡墙和防撞钢绳隔离，第一行车道绿缘带宽0.40米，第一行车道宽4.10米，第二行车道宽3.90米，硬路肩宽1.20米。现场道路为平直道路，路面性质为干燥沥青路面，视线良好。两条行车道之间由宽0.15米的白色虚线分隔，第一行车道绿缘带与第一行车道行车道由宽0.15米的白色实线分隔，第二行车道与第二行车道硬路肩由宽0.15米的白色实线分隔，事故路段限速小车100公里/小时，大车80公里/小时。

（二）肇事车辆停放状态及车体痕迹

事故发生后，鲁H7K197号重型半挂牵引车牵引（车辆识别代号为L0198GT31789XK550）重型低平板半挂车（甲车）头东北尾南停放在道路第一行车道、第二行车道中，该车第一轴左侧车轮轴心距道路西侧边缘7.80米，第三轴左侧车轮轴心距道路西侧边缘3.10米，第四轴左侧车轮轴心距道路西侧边缘4.60米，第六轴左侧车轮轴心距道路西侧边缘5.20米。鲁H7K197号重型半挂牵引车牵引（车辆识别代号为L0198GT31789XK550）重型低平板半挂车发生扭曲，形成一定角度，经测量得：第一轴右侧车轮轴心与第六轴右侧车轮轴心相距10.40米。

发生事故后，云NG6835号轻型仓栅式货车（乙车）头东尾西翻覆于第一行车道与第二行车道之间，车体各部件严重变形，左后轮轴心距道路西侧边缘2.70米，右后轮轴心距道路西侧边缘2.50米，乙车轴距长2.80米，左前轮至车尾保险杆4.20米，左后轮至车尾保险杆1.40米。档杆置于2档，电门开启，手制未拉启，仪表为夜晶显示器，因车辆严重损坏无法检验。

（三）现场路面痕迹及散落物

事故现场路面遗留有L1、L2、L3、L4、四道轮胎侧滑印，L1为鲁H7K197号重型半挂牵引车牵引（车辆识别代号为L0198GT31789XK550）重型低平板半挂车左前轮与路面的侧滑印，L2为鲁H7K197号重型半挂牵引车牵引车辆识别代号：L0198GT31789XK550重型低平板半挂车右前轮与路面的侧滑印，L3为云NG6835号轻型仓栅式货车左前轮与路面的侧滑印，L4为为鲁H7K197号重型半挂牵引车牵引（车辆识别代号为L0198GT31789XK550）重型低平板半挂车右前轮与路面的侧滑印，L6为云NG6835号轻型仓栅式货车倒地后与路面的挫滑印，L5为云NG6835号轻型仓栅式货车倒地后与道路东侧水泥防护挡墙的挫滑印、L7为鲁H7K197号重型半挂牵引车牵引（车辆识别代号为L0198GT31789XK550）重型低平板半挂车与道路东侧水泥防护挡墙的挫滑印；L1长17.50米，宽0.33米，L2长3.55米，宽0.32米，L3长12.80米，宽0.20米，L4长11.35米，宽0.25米，L5长21.1米，宽0.30米，L6长53.5米，宽0.20米，L7长145.9米，宽0.70米；L1起点至L2起点5.17米，L1起点至接触点A距离为1.50米，L2起点至接触点A距离为4.10米，L1起点至道路西侧3.52米，L2起点至道路西侧3.95米，L1止点至道路西侧3.70米，L2止点至道路西侧4.25米，L3起点至道路西侧5.10米，L2起点至L3起点2.70米，L4起点至道路西侧5.80米，L4止点至道路东侧2.00米，L4止点至L5起点9.80米，L5至第4棵路灯19.80米，第4棵路灯至道路道路西侧10.20米，L6起点至L7起点38.4米，第4棵路灯至接触点A的距离为7.10米，接触点A至第4棵路灯道路西侧垂点4.75米。

事故现场留有面积为203.30米×10.10米的车辆零部件等散落物（散落物长经现场定位计算得出）。

（四）尸体及伤者位置

以云NG6835号轻型仓栅式货车定位1号、2号尸体，1号尸体头部距云NG6835号轻型仓栅式货车左前轮轴心19.50米，2号尸体头部距云NG6835号轻型仓栅式货车左前轮轴心19.40米，1号尸体头部至道路东侧2.95米，左脚至道路东侧1.50米，右脚至道路东侧1.73米，2号尸体头部至道路东侧0.8米，左脚至道路东侧1.90米，右脚至道路东侧1.60米，接触点A至1号尸体距离为66.7米、距2号尸体距离为66.8米。选取道路东侧广告牌定位3号尸体，广告牌至道路中心线距离为9.40米，广告牌至3号尸体头部距离为11.90米，3号尸体头部至道路东侧0.80米，3号尸体右脚至道路东侧1.10米，3号尸体左脚至道路东侧1.76米；以3号尸体定位云NG6835号轻型仓栅式货车，3号尸体至云NG6835号轻型仓栅式货车右前轮71.5米，3号尸体至鲁H7K197号重型半挂牵引车牵引重型低平板半挂车（车辆识别代号为L0198GT31789XK550）第六轴左侧车轮轴心54.60米，云NG6835号轻型仓栅式货车左后轮至道路西侧2.70米，云NG6835号轻型仓栅式货车右后轮至道路西侧2.50米；

（五）现场定位。事故现场采用三角定位法定位，选取事故现场道路东侧第4棵路灯来定位接触点A，第4棵路灯至接触点A距离为7.10米，第4棵路灯至道路西侧垂线长10.20米，第4棵路灯垂点至接触点A距离为4.75米，接触点A至道路西侧距离为3.80米；选取事故现场道路东侧第9棵、第10棵路灯来定位鲁H7K197号重型半挂牵引车牵引（车辆识别代号为L0198GT31789XK550）重型低平板半挂车（甲车），第9棵、第10棵路灯之间的距离为23.5米，甲车第一轴左侧车轮轴心距道路西侧边缘7.80米，第三轴左侧车轮轴心距道路西侧边缘3.10米，第四轴左侧车轮轴心距道路西侧边缘4.60米，第六轴左侧车轮轴心距道路西侧边缘5.20米，第9棵路灯至第六轴右侧车轮轴心20.10米，第10棵路灯至第三轴右侧车轮轴心7.20米，第10棵路灯至第六轴右侧车轮轴心4.40米，第一轴右侧车轮轴心至第六轴右侧车轮轴心10.40米，第一轴左侧车轮轴心至道路东侧1.20米。

四、调查取证情况

（一）当事人基本情况

１．当事人黄*华，男，持档案号为320300345307号的准驾车型为”A2”类机动车驾驶证，初次领证日期：2004年12月15日，有效起始日期：2010年12月15日，有效期限10年。黄*华系鲁H7K197号重型半挂牵引车牵引重型低平板半挂车（车辆识别代号为L0198GT31789XK550）驾驶人。

2．当事人匡*荣，男，持档案号为533100600201号的准驾车型为“C1E”类机动车驾驶证。匡*荣系云NG6835号轻型仓栅式货车驾驶人，在事故中死亡。

3．当事人岳*湘，女，系云NG6835号轻型仓栅式货车乘客，在事故中死亡。

4．当事人彭某，男，鲁H7K197号重型半挂牵引车牵引车及重型低平板半挂车乘客，在事故中死亡。

5．当事人徐某，为鲁H7K197号重型半挂牵引车牵引重型低平板半挂车（车辆识别代号为L0198GT31789XK550）乘客，经送医院抢救无效死亡。

（二）肇事车辆基本情况

1．肇事车辆甲车：鲁H7K197号重型半挂牵引车牵引重型低平板半挂车（车辆识别代号为：L0198GT31789XK550）。鲁H7K197号重型半挂牵引车于2014年01月27日在山东省济宁市公安局交通警察支队车辆管理所登记注册，机动车所有人：鱼台盛华运输有限公司，使用性质：货运，车辆品牌型号：东风牌DFL4251A10，发动机号：E1000105，车辆识别代号：LGAG4DY35E2000111，核载人数3人，车辆检验有效期至2016年01月31日。重型低平板半挂车车辆识别代号为：L0198GT31789XK550（肇事时使用其他机动车辆号牌鲁H7V22挂），核载30吨，实载38吨白糖。

2．肇事车辆乙车：云NG6835号轻型仓栅式货车，该车于2014年10月20日在云南省德宏州公安局交通警察支队车辆管理所登记注册，机动车所有人：匡*荣，车辆使用性质：货运，车辆品牌型号：解放牌CA5030CCYK11L1R5E4，发动机号：14352300，车辆识别代号：LFNA3JB7XETA39532，核载人数3人，车辆检验有效期至2016年10月31日，保险终止日期：2016年10月28日，核载925kg，发生事故时空载。

（三）驾驶人、车辆以及其他痕迹物证检验鉴定情况

（1）经委托云南永鼎司法鉴定中心对黄*华血液中酒精含量进行（定性、定量）检验，检验结果为：送检的黄*华血样（检材）定性检验未检测出乙醇，含量为0mg/100ml。（详见《法医毒物司法鉴定检验报告书》云永司鉴【2015】毒鉴定第100611号）；经委托云南永鼎司法鉴定中心对匡建荣血液中酒精含量进行（定性、定量）检验，检验结果为：送检的匡*荣血样（检材）定性检验未检测出乙醇，含量为0mg/100ml。（详见《法医毒物司法鉴定检验报告书》云永司鉴【2015】毒鉴定第100612号）；经委托云南永鼎司法鉴定中心对岳*湘血液中酒精含量进行（定性、定量）检验，检验结果为：送检的岳*湘血样（检材）定性检验未检测出乙醇，含量为0mg/100ml。（详见《法医毒物司法鉴定检验报告书》云永司鉴【2015】毒鉴定第100613号）。

（2）经委托云南永鼎司法鉴定中心对鲁H7K197号重型半挂牵引车牵引（车辆识别代号为L0198GT31789XK550）重型低平板半挂车进行车辆技术鉴定。鉴定结论为：1．鲁H7K197号重型半挂牵引车牵引车辆识别代号：L0198GT31789XK550重型低平板半挂车，经静态检查、检验，肇事前车辆转向系统、制动系统（刹车鼓发蓝）；电源、照明、信号装置；行驶系统；发动机及传动系统；车身及附件的主要性能符合GB7258—2012《机动车运行安全技术条件》及GB/T18344-2001《汽车维护、检测、诊断技术规范》标准规定的技术要求。2．该鲁H7K197号重型半挂牵引车牵引（车辆识别代号为L0198GT31789XK550）重型低平板半挂车经检验转向系统、制动系统；电源、照明、信号装置；行驶系统；发动机及传动系统；车身及附件未发现导致此次事故的机械故障（详见云永司鉴【2015】车技鉴字第100189号）。

（3）经委托云南永鼎司法鉴定中心对云NG6835号白色轻型仓栅式货车进行车辆技术鉴定。鉴定结论为：1．云NG6835号白色轻型仓栅式货车，经静态检查、检验，肇事前车辆转向系统、制动系统；电源、照明、信号装置；行驶系统；发动机及传动系统；车身及附件的主要性能符合GB7258—2012《机动车运行安全技术条件》及GB/T18344-2001《汽车维护、检测、诊断技术规范》标准规定的技术要求。2．该云NG6835号白色轻型仓栅式货车经检验转向系统、制动系统；电源、照明、信号装置；行驶系统；发动机及传动系统；车身及附件未发现导致此次事故的机械故障（详见云永司鉴【2015】车技鉴字第100190号）。

（4）经委托云南永鼎司法鉴定中心对鲁H7K197号重型半挂牵引车牵引（车辆识别代号为L0198GT31789XK550）重型低平板半挂车进行碰撞前行驶速度（车速）分析鉴定。鉴定结论为：鲁H7K197号重型半挂牵引车牵引车辆识别代号：L0198GT31789XK550重型低平板半挂车碰撞前的行车速度经计算为132公里（千米）/小时（详见云永司鉴【2015】车速鉴字第100113号）。

（5）经委托云南永鼎司法鉴定中心对云NG6835号白色轻型仓栅式货车进行碰撞前行驶速度（车速）分析鉴定。鉴定结论为：云NG6835号白色轻型仓栅式货车碰撞前的行车速度经计算为93公里（千米）/小时（详见云永司鉴【2015】车速鉴字第100114号）。

（6）保山市人民医院死亡通知书证实：徐某于2015年11月16日21时15分死亡。

（7）《保山市公安司法鉴定中心尸体检验报告书》保公（交鉴法医）字[2015]0028号鉴定结论为:死者*建荣系交通事故引起颅脑损伤致死；岳*湘系交通事故引起颅脑损伤、失血性休克致死；彭某系呼吸循环衰竭窒息致死；徐某系交通事故引起颅脑损伤致死。

（8）保高公现检字【2015】第A388号现场检测报告书对黄*华尿样检测结果为：吗啡-甲基安非他明检测呈全阴性。

（四）其他证据材料

（1）保龙高速公路潞江坝服务区上行大车停车区事故发生时的监控视频一段。（证明事故发生时车辆的行驶方向）

（2）高速公路保山管理处监控中心调取镇安收费站入口鲁H7K197号重型半挂牵引车牵引重型低平板半挂车（车辆识别代号为L0198GT31789XK550）、云NG6835号白色轻型仓栅式货车入站照片，证明行驶时间、经过。

（3）鲁H7K197号重型半挂牵引车牵引车辆识别代号：L0198GT31789XK550重型低平板半挂车、云NG6835号白色轻型仓栅式货车在杭瑞高速K2807+260、K2792+818(龙陵至保山方向）米处卡口照片。证明了肇事车辆肇事前的驾乘关系。

（4）由货运信息部吴树根提供的货物运输协议一份，证明了车辆识别代号：L0198GT31789XK550重型低平板半挂车于2015年11月16日在德宏州瑞丽市装载了38吨白糖的情况。

（5）机动车整车公告厂品详细信息查询单，证明了车辆识别代号：L0198GT31789XK550重型低平板半挂车额定载质量为30吨。

（6）经查询鲁H7K197号重型半挂牵引车牵引的鲁H7V22挂平板半挂车，车辆识别代号为LA9BF3F82E1XJH455，与发生事故时牵引车实际拖挂的车辆识别代号为L0198GT31789XK550的半挂车不符，证明肇事半挂车使用其它机动车辆号牌。

五、事故成因分析及责任认定情况

（一）因果关系分析

１．对车辆的分析：经车辆技术鉴定及调查证实，鲁H7K197号重型半挂牵引车牵引车、重型低平板半挂车，主要性能符合GB7258—2012《机动车运行安全技术条件》及GB/T18344-2001《汽车维护、检测、诊断技术规范》标准规定的技术要求，未发现导致此次事故的机械故障。

２．对道路的分析：事发路段道路走向为南北走向，南至龙陵，北至保山。道路中央设置有水泥防护挡墙、防撞钢绳将路面划分为上、下行线，龙陵至保山方向为上行线，保山至龙陵方向为下行线。事故现场位于上行线，潞江坝服务区往保山方向100米，现场道路为平直道路，路面性质为干燥沥青路面，视线良好,事故现场路段由西向东设有高0.80米水泥防护挡墙和防撞钢绳隔离，第一行车道绿缘带宽0.40米，第一行车道宽4.10米，第二行车道宽3.90米，硬路肩宽1.20米。现场道路为平直道路，路面性质为干燥沥青路面，视线良好。两条行车道之间由宽0.15米的白色虚线分隔，第一行车道绿缘带与第一行车道行车道由宽0.15米的白色实线分隔，第二行车道与第二行车道硬路肩由宽0.15米的白色实线分隔，事故路段向南方向3公里处，有大型限速标牌一块，小车限速100公里/小时，大车80公里/小时。因此，从道路状况来看，事故路段为直线下坡，道路状况良好，标志、标线及防护设施齐全，此事故发生与道路因素无关。

３．对环境的分析：经调查，肇事车行至事故路段时，除正常行驶车辆外，事故路段无行人，也无任何障碍物。肇事时，天气晴，路面干燥，不影响驾驶人正常驾驶，此事故发生与环境无关。

４．对驾驶人行为的分析：驾驶人黄兴华驾驶车辆载物超过核定载质量（核载30吨，实载38吨白糖），且在36公里长下坡行驶过程中未按操作规范安全驾驶，致使车轮制动器发烫引起制动热衰退，导致车辆制动性能失效，车辆失控（经鉴定发生事故时车速为132公里/小时），该原因是造成此事故的直接原因。根据对黄*华的询、讯问，黄*华对保龙高速公路路况较为熟悉，能说出道路具有V字长坡的特点，了解道路上自救匝道的设置情况，也清楚道路内加水站的具体位置，并多次放弃冲入自救匝道自救的机会，反映出驾驶人交通安全意识淡薄。

综上所述，从整个案件调查情况来看，事发路段天气较好，视线良好，道路隔离设施、标志标牌齐全，车辆排除机械故障，因此排除车辆、道路、环境等方面原因，其造成此事故的直接原因是驾驶人黄*华驾驶车辆载物超过核定载质量，且在36公里长下坡行驶过程中未按操作规范安全驾驶，致使车轮制动器发烫引起制动热衰退，导致车辆制动性能失效，车辆失控尾追前车发生事故。其原因主要是驾驶人主观因素造成。

（二）适用法律、法规及责任划分意见

驾驶人黄兴华驾驶货车载物超过核定载质量，且行驶过程中操作不当，其行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法》四十八条第一款及第二十二条第一款之规定，是造成此事故的直接原因。鲁H7K197号重型半挂牵引车所牵引的重型低平板半挂车（车辆识别代号L0198GT31789XK550）使用其他机动车辆号牌（鲁H7V22挂），违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第十六条第（四）项，但该违法行为与事故发生无因果关系。

根据《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第九十一条及《道路交通事故处理程序规定》第四十六条第一款第（一）项之规定，黄兴华承担此事故全部过错，负事故全部责任。当事人匡*荣、岳*湘、彭某、徐某在此事故中无过错，不承担事故责任。

六、对责任人的处理情况

黄*华的行为已触犯《中华人民共和国刑法》第一百三十三条之规定，涉嫌交通肇事罪，目前犯罪嫌疑人黄*华已逮捕，公安机关交通管理已按规定将此案件移送检察机关追究其刑事责任。

七、善后处理情况

事故发生后，支队高度重视，为确保社会和谐稳定，即时成立了事故善后处理工作组，通过工作组工作人员介绍案情、告知相关事宜后，家属情绪稳定，表示支持理解事故处理工作并愿意积极配合事故调查。在死者丧葬费的垫付上，驾驶人黄兴华妻子先行赔付了死者匡*荣、岳*湘家属人民币4万元，用于死者安葬。目前，工作组已按照相关法律、法规规定，本着依法、公开、公正的原则对死者善后工作进行了处理。11月22日和11月23日，事故中的另两位死者彭*、徐*也由家属火化后分别带回山东进行了安葬。至此，全部死亡人员已妥善处理。

八、事故暴露出来的问题及预防工作措施

此事故暴露出部分驾驶员交通安全意识淡薄，特别是大型货车上高速公路在长下坡行驶过程中，安全意识和经验不足，在长下坡行驶前未对车辆制动性能及制动冷却淋水进行检查，在遇危险情况临危处置经验不足。事故发生后，保山市公安局交警支队深刻吸取教训，认真分析事故原因，并针对当前道路交通安全形势，认真开展分析研判，迅速研究部署事故预防工作。

一是深刻吸取教训，迅速部署冬季事故预防工作。事故发生后各级领导高度重视，支队领导相继对事故处理及事故预防工作做出了重要批示。11月19日，保山支队召开专题会议对全市冬季事故预防工作进行再动员再部署，会上通报分析了“11.16”事故情况，并按照公安部交管局《严防重特大道路交通事故十项措施》要求，对进一步加强预警提示，加强路面管控，强化隐患整治等事故预防工作进行了安排部署。

二是强化源头管理，认真开展道路安全隐患排查整治。针对当前交通交通安全严峻形势，全市各级公安交通管理部门进一步对辖区事故多发点段和危险路段进行了排查、梳理，对急弯、陡坡、临水、临崖路段提出了具体的整治建议，并主动向当地政府、交通、公路等相关职能部门报告，积极协调隐患整治工作。

三是强化宣传教育，提高交通参与者交的交通安全意识。积极推进交通安全文化建设，进一步强化交通安全宣传教育，充分利用手机短信平台和媒体、网络等渠道，落实“两公开、一提示”工作措施，全面开展交通安全提示、警示，公开曝光严重交通违法行为，教育引导广大驾驶人和群众严守交通法规，确保人民群众出行安全。

四是强化督导检查，进一步推动事故预防工作措施落实。会后，为进一步督促各大队事故预防“十项措施”的有效落实，支队即时派出了督导检查组，深入各县区对事故预防关键措施落实情况进行督导检查，通过督导检查，辖区事故预防工作力度和措施得到进一步加强。

保山市公安局交警支队

2015年12月1日