2017年3月14日凌晨04时15分，恒强农产品实业有限公司恒强红砖厂发生一起机械伤害事故，造成1人死亡。 根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）规定，昌宁县人民政府成立了由县安全生产监督管理局局长为组长，昌宁县安全生产监督管理局、昌宁县公安局、昌宁县纪检监察局、昌宁县总工会、昌宁县人力资源和社会保障局相关工作人员为成员的昌宁县恒强农产品实业有限公司恒强红砖厂“3·14”机械伤害事故调查组，并邀请昌宁县人民检察院参加，对事故展开了调查。现将调查情况报告如下：

一、事故单位概况

（一）事故单位昌宁县恒强农产品实业有限公司恒强红砖厂概况

昌宁县恒强农产品实业有限责任公司恒强红砖厂于2014年7月16日成立，公司类型为有限责任公司分公司，营业场所位于云南省保山市昌宁县耈街乡耈街村，企业负责人胡某，主要经营范围为红砖制造及销售。砖厂粘土矿开采方式为露天开采，生产规模为1.6万立方米／年，矿区面积0.0885平方公里，采矿许可证有效期至2017年3月15日，采矿许可证号：c5305242010127120096587,恒强红砖厂于2016年12月起进行技改，由原来的炉式窑改为目前运行的隧道窑， 2017年2月20日改造结束并试运营。

（二）安全管理情况

昌宁县恒强农产品实业有限公司恒强红砖厂安全责任体系不健全，安全生产管理机构职责不明确，未建立生产安全事故应急预案，危险场所及重要岗位未设置明显的安全警示标志，部分机电设备无防护设施。发放了部分劳动防护用品，未及时排查砖厂内存在的安全隐患，配备的2名安全生产管理人员经过安全生产资格培训，特种作业人员持证上岗。

（三）事故发生地点概况

事故发生地点为进出窑口卷扬机操作平台，卷扬机为砖厂牵引窑车的动力设备之一，该台卷扬机型号为JM-05型建筑卷扬机，由上海浦印减速器有限公司制造，钢丝绳额定拉力为5Q千牛，卷筒容绳量50米，钢丝绳额定速度每分钟8米，整机质量为120公斤，功率为1.5千瓦，赵光翠的岗位职责是操作窑车运行系统，通过操控卷扬机及电动摆渡车将回车线上码好砖坯的窑车送往干燥室或隧道室，将出窑端的窑车运往回车线。该岗位每间隔1.5小时对窑车运行系统进行一次操作。

二、事故发生经过和事故救援情况

（一）事故发生经过

2017年3月14日04时15分左右，恒强砖厂烧窑工李*军到窑车出入口查看为什么窑车没有按时进砖，发现窑车运行系统操作工赵*翠扑在窑车出入口的卷扬机上，面部朝下，头部朝西南，脚朝东北，李*军喊赵*翠，赵*翠已无应答。

（二）事故救援情况

2017年3月14日04时15分左右，李*军查看窑车进砖情况发现赵光翠扑在隧道出入口的卷扬机上后，立即将卷扬机开关关闭，叫赵*翠几声无应答后到砖厂住宿区叫赵*翠的丈夫赵*明，随后来又去叫了砖厂的值班人员左*花，砖厂负责人胡超听到李*军喊人后起床赶往事发现场，在赶往现场途中给耈街乡卫生院医生段*文打电话，胡*到现场后，发现赵*翠左手卷在卷扬机里，围巾及罩衣绕在卷扬机上，赵*松用一把砍刀正在砍卷扬机钢绳，钢绳砍断后，胡*告诉赵*松：“不要动她，先看看”，赵*松用手电筒查看后发现卷扬机下面有血迹，胡*告诉赵*松和李*军先剪开赵*翠的围巾和罩衣，李*军把卷扬机的电机进行了反转，赵*明剪开赵光翠的围巾和罩衣，摘下头盔，查看头部是否受伤，发现赵光翠嘴角有血，胡*让赵*松轻轻地将赵*翠的头抬起，等待医生来救治。大约15分钟后，耈街乡卫生院的3名医生赶到现场并实施救治，救治持续20分钟左右，医生宣布赵*翠无生命体征，救治无效死亡。医生和砖厂的工人将赵*翠移出事故现场。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）伤亡情况

该事故共造成1名工人死亡。死亡人员基本情况：赵*翠，女（二）直接经济损失

该事故造成直接经济损失柒拾万零肆仟元整（¥704000.00）。其中：一次性补偿死者家属肆拾伍万元整（¥450000.00）；机械损毁费用肆仟元整（¥4000.00），事故罚款贰拾伍万元整（¥250000.00）。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）事故原因

1.直接原因

赵*翠不按规定穿戴服装，致使所穿戴的围巾及罩衣卷入卷扬机钢绳绞盘中，导致其本人被正在运行的卷扬机钢绳及钢绳绞盘挤压，使赵*翠身体胸廓凹陷、下塌，经救治无效死亡。

2.间接原因

（1）砖厂负责人胡*不认真履行企业负责人安全生产管理职责，未组织制定砖厂安全生产规章制度、操作规程，未组织制定并实施砖厂安全生产教育和培训计划，督促、检查本单位的安全生产工作不到位；不按照《安全生产法》规定保证安全生产所必须的资金投入，致使砖厂不具备安全生产条件，未及时发现并消除存在砖厂生产区的安全隐患。

（2）技术改造后作业现场管理混乱。车间布置不规范，卷扬机开关设置不合理，未在厂区危险区域设置明显的安全警示标志，在部分机电设备上没安装必要的防护设施。

（3）安全生产教育培训流于形式。采用新工艺、新技术、使用新设备前未对从业人员进行系统的安全生产教育培训，在试运营前的培训仅限于技术操作。

（4）现场的经常性安全检查缺失。恒强红砖厂在试运营期间，未对生产设备及作业环境开展情况进行经常性的安全检查，对重要岗位和操作人员上岗着装要求不严格，随意着装严重。

（5）从业人员交接班麻痹大意。死者赵*翠应于3月14日2点与砖厂工人袁*美接班，交班时间到后袁*美未等赵*翠到岗直接下班休息，砖厂内工人没人注意赵*翠上班时的精神状态。

（二）事故性质

经调查认定，昌宁县恒强农产品实业有限公司恒强红砖厂“3·14”机械伤害事故是一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任的认定及处理建议

（一）昌宁县恒强农产品实业有限公司恒强红砖厂：事故主体责任单位。恒强红砖厂安全生产教育培训流于形式，红砖厂采用新工艺、新技术、使用新设备未对从业人员进行系统的安全生产教育培训，在试运营期前的培训仅限于技术操作，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条、二十六条；未认真开展隐患排查治理工作并及时发现并消除事故隐患，现场安全管理混乱，违反《中华人民共和国安全生产法》第三十八条的规定，对事故发生负有主要责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条（一）项的规定，建议给予罚款贰拾叁万元整（¥230000.00）。

（二）胡某：昌宁县恒强农产品实业有限公司恒强红砖厂负责人。不按照法律要求履行企业负责人安全生产管理职责，未组织制定砖厂安全生产规章制度、操作规程，未组织制定并实施砖厂安全生产教育和培训计划，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，不按照《安全生产法》规定保证安全生产所必须的资金投入，致使砖厂不具备安全生产条件，违反《中华人民共和国安全生产法》第九十条的规定，对事故发生负有领导责任，根据《中华人民共和国安全生产法》第九十条规定，建议给予罚款贰万元整（¥20000.00）。

（三）赵*翠：昌宁县恒强农产品实业有限公司恒强红砖厂窑车运行系统操作工。不按规定穿戴服装，致使所穿戴的围巾及罩衣卷入卷扬机钢绳绞盘中，导致其本人被正在运行的卷扬机钢绳及钢绳绞盘挤压致死，对该起事故负有直接责任。鉴于赵光翠已在事故中死亡，建议不再追究其责任。

（四）袁*美：恒强砖厂工人。袁*美未等赵光翠到岗后再离开，未与赵光翠进行交接班，直接下班休息，砖厂内工人没人注意赵光翠上班时的精神状态。因砖厂未制定劳动工作纪律及交接班制度，建议免于追究砖厂工人袁德美相关责任。

六、事故防范和整改措施

为吸取事故教训，切实做好安全生产工作，有效防范生产安全事故的发生，针对本起事故反映出的问题，提出以下事故防范和整改措施：

（一）恒强砖厂作为安全生产的责任主体，要深刻反思和吸取事故教训，以此次事故为例，落实安全生产主体责任，要按照“五落实，五到位”的要求建立企业安全生产责任体系，依法提取安全生产费用，保证安全生产所必须的资金投入，改善砖厂安全生产条件。

（二）加强砖厂现场管理，规范布置车间，合理设置卷扬机开关，在砖厂危险区域设置明显的安全警示标志，要求重要岗位从业人员严格按照操作规程进行操作，未安装防护设施的机电设备尽快联系生产厂家进行安装。

（三）加强安全生产教育培训工作，针对红砖厂从业人员就采用的新工艺、新技术、使用的新设备进行系统技术讲解，落实安全生产教育培训制度，对工人进行安全生产教育培训。

（四）加大现场安全巡查检查，恒强砖厂要克服松懈麻痹思想，严格落实上班工作纪律及交接班制度，建立砖厂日常安全检查制度并形成记录。

（五）县级相关职能部门需对新建、改建、产能提升等投资项目进行备案，加强监管并检查验收。相关职能部门要加大《中华人民共和国劳动法》的执法监察力度。

（六）耈街乡人民政府要认真落实属地监管职责，加大对辖区内企业的安全生产监管力度，彻底消除各类安全隐患，要做到安全管理不留死角、不存侥幸，防止类似事故再次发生。

附件：1.事故调查组成员名单。

2.现场勘验及照片。

3.补偿协议。

4.直接经济损失明细表。

5.死亡证明。

昌宁县恒强农场品实业有限公司恒强红砖厂“3·14” 坍塌事故调查组

2017年3月21日