2017年4月17日19时30分，昌宁县卡斯镇二道桥水库工程建设项目发生一起坍塌事故，造成1人死亡，1人重伤。4月17日20时，昌宁县人民政府接报后立即组织相关部门负责人立即赶往事故现场，指挥救援及善后处理工作。事故发生后，昌宁县人民政府成立了由昌宁县安全生产监督管理局局长为组长，昌宁县安全生产监督管理局、昌宁县公安局、昌宁县水务局、昌宁县纪委监察局、昌宁县总工会、昌宁县人力资源和社会保障局相关负责人为成员的昌宁县卡斯镇二道桥水库建设项目“4·17”坍塌事故调查组，并邀请昌宁县人民检察院参加，对事故展开了调查。现将调查情况报告如下：

一、事故相关单位概况

（一）昌宁县卡斯镇二道桥水库工程建设项目情况

昌宁县卡斯镇二道桥水库工程建设项目（以下简称：二道桥水库项目）为小一型水库建设项目，于2017年3月12日开工，项目工期29个月，工程项目包括水库枢纽工程、引水工程、交通工程、通电工程及水保工程等，工程项目初步设计概算批复总投资13795万元。项目由云南建投第一水利水电建设有限公司承建，大理禹光工程监理咨询有限公司负责监理。

（二）云南省建投第一水利水电建设有限公司二道桥水库项目建设经理部基本情况

云南省建投第一水利水电建设有限公司二道桥水库项目经理部（以下简称：二道桥水库项目经理部）是云南建投第一水利水电建设有限公司针对二道桥水库建设成立的经理部，项目经理部成立时间为2017年3月1日，项目经理为叶*平，项目安全员车*生。项目经理叶*平为云南建投第一水利水电建设有限公司项目负责人，2017年3月起任二道桥水库项目经理部经理，技术职称为助理工程师，云南省建投第一水利水电建设有限公司于1981年6月16日成立，注册经济类型是有限责任公司，法定代表人刘*荣，具有建筑工程施工总承包一级、水利水电施工总承包一级资质，证书编号：D153077429；具有矿山工程施工总承包二级、市政公用工程施工总承包二级、隧道工程专业承包一级资质，证书编号：D253007218；安全生产许可证有效期为2016年8月16日至2017年7月1日。

（三）大理禹光工程监理咨询有限公司基本情况

大理禹光工程监理咨询有限公司成立日期为2006年1月17日，注册经济类型是有限责任公司，法定代表人张*儒，营业期限为2006年1月17日至2066年1月17日，具有水利工程施工监理甲级、水土保持工程施工监理乙级、水利工程建设环境保护监理资质，证书编号：水建监资字20010226号，有限期至2017年9月14日。二道桥水库项目总监理工程师为李杰权。

（四）事故地点概况

事故地点发生在项目河床施工道路水泥涵管埋设作业面，整个河床施工道路水泥涵管埋设作业沟槽由北向南布置，涵管自北向南铺设，沟长30米，宽1.8米，深2.4米，北部端头接导流隧洞出口积水池，南部接原河道，事故地点位于河床施工道路水泥涵管埋设作业现场距离南面端口10米处，沟槽长4.5米，宽1.8米，深2.4米，沟槽西面堆放开挖后的土方，土方堆积体直径6米，土方堆集积体40立方米，距离沟槽开口线2米，东面开挖土方长10米，宽3米，高1米，距离沟槽开口线0.5米；沟槽未进行加固支护，沟槽内有长4.4米，宽1.6米，高1.2米塌方体。沟槽西面顺坡摆放锄头、撬棍、钢管等救援工具，沟槽东西两侧及沟槽内各留一顶安全帽，沟槽内有少量积水。

（五）二道桥水库项目经理部安全管理情况

二道桥水库项目经理部建立了安全生产责任制和相关安全生产规章制度、操作规程，设置安全生产管理机构，配备安全管理人员，已开展安全教育三级培训，与相关工作人员签订安全生产责任状；实行班前安全交底，项目建设经理部制定了安全生产检查制度，安全生产检查形成记录。在三级教育培训中对施工工组的安全教育培训无针对性，施工工人对施工安全操作规程不熟悉。

二、事故发生经过和事故救援情况

（一）事故发生经过

2017年4月17日19时30分，在卡斯镇二道桥水库建设工程施工输水渠道施工地点，邓正友工组的5名工人（吴*明、吴*、庞*钱、邓*友、吴*）在河床施工道路导流隧洞涵管沟槽施工时，位于沟槽东面的开挖土方发生坍塌，导致吴*明、吴*2名施工人员被坍塌土方掩埋。

（二）事故救援情况

现场施工人员邓*友和庞*钱听到土方坍塌的声音，发现施工工人吴*下半身已被坍塌的土方掩埋，作业面看不到吴*明，邓*友和庞*钱立即用手和锄头扒沟槽内的土对吴凯进行施救， 19时40分，吴*被救出。邓*友电话报告项目指挥部副经理周*并通知工友吴*蜀，让吴*蜀通知其他工人来参加施救，邓*友背着吴*凯离开事故现场，同时叫庞*钱和吴*继续救人，邓*有将吴*转移到隧洞施工项目部，由赶到现场的卡斯镇中心医院医务人员进行简单处理后，送往昌宁县人民医院救治。随后，二道桥水库项目部副经理周*和大理禹光工程监理咨询有限公司的工作人员赶到现场，监理工程师李*权问清被埋者大致位置后，要求项目副经理周*安排挖掘机参加救援，同时叫施救人员集中手电筒统一照明，挖掘机在吴*明被掩埋位置对面开挖槽沟，侧向清理塌方， 20时10分，吴泽*被救出，现场施救人员把吴*明抬到工人自制的模板担架上，转运到隧洞施工项目部。经赶到现场的县急救中心及卡镇中心卫生院杨映彬等8名医务人员检查，吴*明无生命体征。受伤人员吴*经昌宁县人民医院检查救治后转送保山市人民医院救治。于2017年4月18日在保山市人民医院实施手术，4月22日晚伤者吴凯转至昆明四十三医院进行治疗。目前，伤者吴凯已脱离危险。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）人员伤亡情况

该事故共造成1名工人死亡、1名工人重伤。死者：吴*明，男，伤者：吴*，男

（二）直接经济损失

该事故已造成直接经济损失壹佰叁拾陆万叁仟肆佰零陆元（¥1463406.00）。其中：一次性补偿死者家属玖拾捌万元（¥980000.00）；伤者医药费用约玖万贰仟元（¥92000.00）；善后处理费用壹万肆仟玖佰元（¥14900.00），事故罚款贰拾柒万陆仟伍佰零陆元（¥276506.00）。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）事故原因

1.直接原因

事故发生降雨偏多，西面堆积的开挖土方使开挖沟槽基础压力增大，致使开挖土方坍塌。施工人员对施工中可能发生的安全隐患估计不足，存在侥幸心理，未采取必要的防范措施和防护设施，是导致事故发生的直接原因。

2.间接原因

二道桥水库建设项目经理部对施工人员开展的安全生产“三级”教育培训无针对性，施工工人对安全操作规程不熟悉，对施工现场安全生产风险辨识不足，致使自我防护能力较低，在未采取任何防护措施情况下违规冒险作业，

二道桥水库建设项目经理部不认真执行安全生产隐患排查治理制度，对施工现场安全隐患排查不彻底，对监理方提出的整改事项未立即开展整改。

二道桥水库建设项目经理部经理叶学平对作业现场缺乏有效管理，未督促项目经理部安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患。

二道桥水库建设项目经理部安全员车高生未及时排查生产安全事故隐患，提出安全生产管理的建议，未督促落实项目经理部的安全生产整改措施。

（二）事故性质

经调查认定，昌宁县卡斯镇二道桥水库工程建设“4·17”坍塌事故是一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任的认定及处理建议

（一）二道桥水库项目经理部：未认真按照安全生产法律、法规和国家标准或行业标准的规定进行施工；安全生产主体责任不落实，不采取安全生产技术、管理措施及时消除事故隐患。违反《中华人民共和国安全生产法》第三十八条、第四十一条的规定，对事故发生负有主要责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，建议给予罚款贰拾伍万元（¥250000.00）。

（二）大理禹光工程监理咨询有限公司。大理禹光工程监理咨询有限公司在项目开工后，派出3名项目监理人员对二道桥水库建设项目进行监理，在监理工作中，能按照“四控两管一协调”的职能职责对施工项目进行监理，每日形成监理日记，在监理工作中认真履职，建议不再追究其责任。

（三）叶*平：二道桥水库项目经理部经理。对作业现场缺乏有效管理，未及时消除生产安全事故隐患，违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项的规定，对事故发生负有重要责任。根据《中华人民共和国安全生产法》九十二条第（一）项的规定，建议给予罚款壹万陆仟伍佰零陆元（¥ 16506.00）。

（四）车*生：二道桥水库项目经理部安全员。未认真督促项目指挥部对各部门提出的整改事项进行整改，隐患整改落实不到位，未及时消除事故隐患，导致生产安全事故发生。违反《云南省安全生产条例》第十八条第（三）项规定，根据《云南省安全生产条例》第五十四条规定，建议给予罚款壹万元（¥ 10000.00）。

（五）吴*明：二道桥水库建设项目部工人。作业前未对施工现场进行排险，盲目进入有安全隐患施工场地施工，在未进行加固的沟槽内冒险作业，导致其本人被水泥涵管埋设作业面上方堆放的开挖土方掩埋致死，对该起事故负有直接责任。鉴于吴泽明已在事故中死亡，建议不再追究其责任。

（六）吴*：二道桥水库建设项目部工人。作业前未对施工现场进行排险，在未进行加固的沟槽内冒险作业，导致其本人被水泥涵管埋设作业面上方堆放的开挖土方掩埋致伤，对该起事故负有直接责任。鉴于吴凯已在事故中受伤，目前正在医疗救治，建议不再追究其责任。

六、事故防范和整改措施

（一）云南建投第一水利水电建设有限公司要切实加强从业人员的三级安全教育培训工作，提高从业人员安全防范意识和安全生产基本常识、操作技能及自保、互保能力。要强化事故隐患排查治理制度的执行，切实抓好隐患排查治理工作，采取安全技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。

（二）二道桥水库项目经理部要认真吸取“4·17”事故教训，全面排查施工现场各类隐患，切实加强项目建设工程各施工环节的安全生产管理工作。管理人员要切实履行岗位工作职责，对监理方下达的《监理通知》及《整改通知》中相关要求应及时进行整改。要加强对作业现场的管理，要按照建设施工要求采取有效安全防护措施，严格按照操作规程进行作业，有安全隐患的作业场所必须做到先排险后作业。

（三）大理禹光工程监理咨询有限公司在项目监理工作中，要严格按照监理职责对工程项目进行监理，并及时与经理部进行沟通，在监理中下达的整改通知如项目经理部未按时进行整改，监理方应及时报告行业主管部门。

（四）昌宁县水务局要严格落实行业主管部门的监管职责，督促企业落实主体责任，制定切实可行的保护措施，定期不定期开展督促检查，严防此类事故发生。要督促各水库建设施工单位对施工现场的排水系统进行检查和维护，保证排水畅通。在傍山、沿河地区施工时，应采取必要的防洪、防泥石流措施。深基坑特别是稳定性差的土质边坡、顺向坡，施工方案应充分考虑雨季施工等诱发因素，查找重点和薄弱环节，提出预案措施，建立健全防范应对工作机制。

（六）昌宁县卡斯镇人民政府应认真落实属地监管职责，进一步贯彻落实安全生产法律法规，对辖区内的企业及在建项目进行全面检查，用事故警示、教育企业及员工，督促建设企业深刻吸取事故教训，开展安全生产自检自查，实现安全生产。

附件：1.事故调查组成员名单。

2.现场勘验及照片。

3.补偿协议。

4.死亡证明。

5.直接经济损失明细表 。

昌宁县卡斯二道桥水库建设项目

“4·17” 坍塌事故调查组

2017年5月8日