保山市贯彻落实云南省“十四五”全民医疗保障规划重点工作分解方案的政策解读-保山市人民政府门户网站

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58735799-9-/2022-0926005
发布机构
保山市人民政府研究室

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发布日期
2022-09-26

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保山市贯彻落实云南省“十四五”全民医疗保障规划重点工作分解方案的政策解读

近日，保山市人民政府办公室印发了《保山市贯彻落实云南省“十四五”全民医疗保障规划重点工作分解方案》（以下简称《方案》。现解读如下：

一、背景依据

为贯彻落实《云南省“十四五”全民医疗保障规划》（云政办发〔2022〕4号）精神，全面推动保山市医疗保障事业高质量发展，由市医保局牵头起草《方案》，以书面形式征求了37家部门意见，经市医保局党组会议研究通过后按程序报市人民政府办公室印发实施。

二、主要任务发展目标

通过《方案》的实施，到2025年，基本完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制和医药服务供给、医保管理服务等关键领域的改革任务，全市医疗保障制度更加成熟定型。

到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系。实现待遇保障公平适度、基金运行稳健持续、管理服务优化便捷、医疗保障治理体系更加成熟完备、治理能力现代化水平显著提升，实现建设“公平医保、法治医保、安全医保、智慧医保、协同医保”的主要目标。

展望2035年，我市基本医疗保障制度更加规范统一，多层次医疗保障体系更加完善，医疗保障公共服务体系更加健全，医保、医疗、医药协同治理格局总体形成，中国特色医疗保障制度优越性充分显现，全民医疗保障向全民健康保障积极迈进。

三、主要内容

《方案》从总体要求、重点任务分工和组织保障三个方面提出了明确要求，具体共涉及26个指标。

在总体要求方面，明确了指导思想和主要任务发展目标。

在重点任务分工方面，明确了全面提升基本医疗保险参保质量、健全稳健可持续的筹资运行机制、完善公平适度的待遇保障机制、建立管用高效的医保支付机制、建立科学合理的医药价格形成机制、加快健全基金监管体制机制、构建协同高效的医药服务供给体系、构建坚实的医疗保障服务支撑体系、健全信息平台建设促进智慧医保发展等九项工作重点、42项具体工作任务及牵头职能部门。

（一）全面提升基本医疗保险参保质量。从合理设定参保扩面目标、依法依规分类参保、优化参保缴费服务三个方面进行了具体安排。

（二）健全稳健可持续的筹资运行机制。从实施基金运行管理提升工程、完善责任均衡的多元筹资机制、提升基金预算管理水平、建立基金绩效评价和激励机制四个方面进行了具体安排。

（三）完善公平适度的待遇保障机制。从促进基本医疗保险公平统一、合理确定医疗待遇保障水平、规范补充医疗保险、实现医疗救助市级统筹、完善生育保险政策措施、有效衔接乡村振兴战略、健全重大疫情医疗保障机制、稳步建立长期护理保险制度、发展商业补充医疗健康保险、坚持医疗互助有序发展十个方面进行了具体安排。

（四）建立管用高效的医保支付机制。从强化医保目录管理、持续推进医保支付方式改革、加强医保定点管理、建立健全协商谈判机制四个方面进行了具体安排。

（五）建立科学合理的医药价格形成机制。从持续深化药械采购领域改革、完善招标采购政策措施、完善医疗和医药服务价格形成机制三个方面进行了具体安排。

（六）加快健全基金监管体制机制。从实施基金监管全覆盖工程健全监管机制、健全风险评估预警机制加强内部控制、明确基金监管责任、建立健全监督检查制度、完善社会监督制度、建立信用管理制度、强化医药机构医保基金管理使用自律制度体系建设七个方面进行了具体安排。

（七）构建协同高效的医药服务供给体系。从增强医药服务可及性、支持生物医药和大健康产业发展、强化协商共治机制三个方面进行了具体安排。

（八）构建坚实的医疗保障服务支撑体系。从加强医保经办管理服务体系建设、创建医保窗口示范点、完善异地就医直接结算服务、探索医保经办治理机制创新四个方面进行了具体安排。

（九）健全信息平台建设促进智慧医保发展。从实施“智慧医保”建设工程、完善“互联网+医疗健康”医保管理服务、做好标准化贯彻实施、推进医保电子凭证普遍应用四个方面进行了具体安排。

在组织保障方面，从加强组织领导、沟通协调、强化资金保障、做好舆论引导四个方面作出具体工作要求。重点明确推动落实“十四五”全民医疗保障重点任务分解工作方案的重要意义，各部门按照职责分工同步策划、同步安排、同步落实，全面推动保山市医疗保障事业高质量发展。

四、《方案》关键指标

（一）合理设定参保扩面目标。到2025年基本医保参保率，实现基本医疗保险参保率保持在95%以上。

（二）落实基准费率制度。规范缴费基数政策，合理确定费率，职工医保缴费费率和缴费基数按照规定的费率标准和全口径城镇单位就业人员平均工资确定，职工医保单位缴费率不低于职工工资总额的6%，职工缴费率不低于本人工资收入的2%。

五、惠民利民政策

（一）合理确定医疗待遇保障水平。一是职工医保住院起付标准不高于统筹地区年职工平均工资的10%，住院政策范围内费用总体支付比例稳定在85%左右，最高支付限额不低于职工年平均工资的6倍。二是逐步提高城乡居民基本医疗保险门诊保障水平，住院政策范围内费用总体支付比例稳定在70%左右，最高支付限额不低于居民可支配收入的8倍。

（二）规范补充医疗保险。一是职工大病保险的起付标准根据职工基本医疗保险资金个人支出总额确定，职工大病保险政策范围内支付比例不低于90%，最高支付限额不低于职工年工资总额的6倍；二是城乡居民大病保险的起付标准不高于统筹地区居民年人均可支配收入的50%；政策范围内支付比例不低于60%；最高支付限额不低于城乡居民年人均可支配收入20倍，逐步取消城乡居民大病保险最高支付限额。

（三）实现医疗救助市级统筹。通过明确诊疗方案、规范转诊等措施降低医疗成本，提高年度救助限额，合理控制困难群众政策范围内自付比例，重点救助对象符合规定的医疗费用住院救助比例不低于70%。

（四）持续深化药械采购领域改革。力争到2025年，公立医疗机构通过省级集中采购平台采购药品金额占全部采购药品（不含中药饮片）金额的比例预期达到90%、采购高值医用耗材金额占全部采购高值医用耗材金额的比例预期达到80%；药品集中带量采购品种预期达到500个以上；高值医用耗材集中带量采购品种预期达到5类以上。