为切实加强医疗保障基金监管，整顿规范医疗保障秩序，根据国家、省医疗保障局关于开展定点医疗机构专项治理“回头看”的工作部署，保山市医保局联合市卫生健康委重拳出击，认真组织了专项治理“回头看”工作，全力维护医保基金安全。
加强组织领导，制定工作方案。充分发挥多部门联动机制优势，市医保局联合市卫生健康健委制定了《保山市定点医疗机构专项治理“回头看”抽查复查工作实施方案》，成立抽查复查领导小组，召开部署会、协调会，明确任务分工，推进工作落实，确保按时保质保量完成任务。
明确检查对象，精准筛查数据。通过保山市基本医疗保险信息系统进行数据初查，通过医保智能审核、智能监控信息系统，筛查辖区内2020年度住院频次较高、入院时间较为集中、出院报销金额接近的疑似违规住院结算数据，重点筛查建档立卡贫困人口、集中供养五保户、老年病轻症患者住院结算情况。同时，利用检查力量，对可疑线索开展现场核查、病历审查、走访调查、突击检查，实现监督检查全覆盖无死角。
细化责任分工，实施全覆盖检查。市医保局、市卫生健康委、市医保中心、各县（市、区）医保局共抽调32名业务骨干，组成2个联合检查组，对各定点医疗机构在院病人人证是否相符、是否挂床住院、是否虚构医疗服务等开展现场检查，通过现场核查、病历审查、电话随访等方式对疑似数据核实。
目前，已对全市涉及住院业务的医疗机构进行全面检查，覆盖率达100%。在此次保山市定点医疗机构专项治理“回头看”抽查复查工作中，未发现保山市定点医疗机构存在诱导住院、虚假住院情况，但发现部分医疗机构主体仍然存在对专项行动的严肃性认识不到位，政治站位不高的问题，具体表现是在自检自查阶段仅对诱导住院、虚假住院开展自查，没有从认真落实医保服务协议管理规定，进一步规范住院收治管理和诊疗行为的高度，全面深入地对自身存在的各种违规问题开展排查。通过抽查复查发现部分定点医疗机构存在超标准收费、不实收费、无指征检查化验、重复收费等违规行为。下一步，保山市医保局将梳理总结专项治理及“回头看”工作中好的经验做法，及时对查处的违规线索进行合议，对违规违法行为依法依规、从严从快处理。
（基金监管和规划财务科 陈丽辉供稿）
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