2023年，市医保局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻党的二十大精神，始终坚持以习近平法治思想为根本遵循，全面贯彻落实中央、省、市关于法治政府建设工作的决策部署，结合全市医保工作实际，按照《法治政府建设与责任落实督察工作规定》，一体推进法治政府、法治社会、法治保山建设，突出“打击欺诈骗保”主线，推动各项工作不断取得新成效，有力促进了医保工作的法治化。现将市医保局2023年度法治政府建设工作情况报告如下：

一、主要举措和成效

（一）依法全面履行职责。一是加强党对法治建设工作领导，切实履行第一责任人职责。成立以党组书记局长为组长，班子成员为副组长，科室（中心）负责人为成员的依法行政领导小组，研究解决法治建设有关问题，主动谋划本单位法治政府建设各项工作，细化落实党政主要负责人推进法治建设第一责任人职责清单和年终述职制度，召开党组会研究部署医保法治建设重点工作，组织2次专题会议听取和研究依法行政工作，及时研究解决法治政府建设中的重大问题，深入学习领会习近平法治思想，把习近平法治思想贯彻落实到法治政府建设全过程和各方面，把法治素养和依法履职情况纳入考核评价干部的重要内容，严格执行法治政府建设年度报告制度，按时向全社会公开。二是不断深化“放管服”改革。健全以日常监督检查全覆盖为基本手段、以重点监管为补充、以信用监管为基础的新型监管机制，推进线上线下一体化监管。不断优化政务服务事项办理，全市医保部门实现医保政务服务窗口综合柜员制改革，采取一站式即审即办、快审快办，减少工作积压，减轻群众负担，提高群众满意率。加快推进服务事项网上办理，采取常规事项“不见面办”、紧急事项“及时办”、特殊事项“便民办”等措施，医保实现从卡时代到码时代再到脸时代的转变。不断优化“一网通办”，推进个人医保“跨省通办”，大幅提升服务效能，全市1354家医院、药店开通“跨省通办”异地就医直接结算，实现结算6.97万人次，统筹支付27387万元。以贯彻落实《社会保险经办条例》为契机，以市医保局现有的权责清单为基础，对照《云南省医疗保障局办公室关于印发云南省医疗保障经办政务服务事项清单和办事指南（2023年版）的通知》（云医保办〔2023〕49号），落实权责清单动态管理制度，及时调整并公开清单内容。三是将习近平法治思想作为党组理论学习中心组学习的重要内容。按照理论学习中心组计划安排认真组织学习习近平法治思想，分别于2023年6月19日市医保局党组理论学习中心组第四次集中学习和2023年11月30日市医保局党组理论学习中心组第九次集中学习开展专题学习，并将习近平法治思想纳入干部职工日常学习的重点，采用集中学习和自学相结合的方式进行，逢周一例会、干部职工大会上开展习近平法治思想集中学习，同时要求干部职工通过“学习强国”、“云岭先锋”和微信公众号认真自学。将法治教育纳入日常培训学习，邀请法律顾问对干部职工进行授课，重点培训国家法律法规和涉及医保工作的相关法律法规。

（二）严格依法科学民主决策。一是依法科学民主决策。按照《重大行政决策程序规定》，按时制定并公开重大行政决策事项年度目录，实行目录动态化调整。进一步加强法制审核队伍建设，聘请专业律师，建立健全市医保局重大行政决策程序规定，充分发挥法律顾问在制定规范性文件、依法科学决策、重大执法决定法制审核方面的作用。二是严格行政规范性文件管理。落实行政规范性文件合法性审核工作细则，细化审核标准，规范审核文书格式。严格执行行政规范性文件“三统一”制度，落实行政规范性文件备案审查制度，做到有件必备、有备必审、有错必纠。落实行政规范性文件清理等相关规定，及时清理行政规范性文件，对涉及《保山市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施办法》（保政办发〔2009〕227号）《保山市城镇职工大病补充医疗保险市级统筹实施办法(试行)》（保政办发〔2009〕228号）《保山市城乡居民大病保险实施办法》（保政办发〔2016〕21号）《保山市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》（保政办规〔2022〕1号）《保山市医疗救助市级统筹实施办法》（保政办规〔2022〕2号）等5个历年文件进行评估。三是聚焦民生领域，坚持依法化解矛盾，把“接诉即办“工作作为践行法治建设的重要实践。2023年，全市医保领域共受理各渠道来信来访28件，（其中局长信箱9件，云南信访信息系统3件，保山市12345政府热线综合平台办件系统16件），回访有效总量28件，响应率100%，解决率100%，满意率100%，综合得分和“三率”考核始终保持在全市第一方阵。

（三）推进严格公正文明执法。一是实施行政执法能力提升行动。组织网上观看旁听庭审活动2次；7月，在腾冲市采取权威解读、专家授课、以案说法、案卷评查、县(市、区)研讨等方式，对全市70多名医保干部开展行政执法工作培训。期间，邀请了省医保局规财法规处、基金监管处、省监评中心和市司法局相关专家，围绕习近平法治思想、行政执法不作为的法律风险防范、行政处罚程序中的法制审核、行政处罚案卷制作实务要求和技巧作讲解，对行政执法案卷交叉评查，对案卷进行点评指导，通过培训提升干部队伍依法行政专业能力。目前，全市共有123名干部取得《中华人民共和国行政执法证》。二是组织开展岗位大练兵、技能大比武活动。围绕《医疗保障基金使用监督管理条例》和法治政府建设相关法律法规等内容，全市医保干部职工以“医保云练兵”小程序和APP为平台，重点强化专业化管理水平和规范化服务能力，采取线下学习培训、案例分析研讨、线上模拟训练、上机操作演练等多种形式，着重提升经办人员在政务服务事项办理、门诊统筹经办、基金审核结算、支付方式改革、内控管理、协议管理等方面业务能力，通过以考促学，在医保系统内形成“学法律、提素质、强服务”的良好氛围。三是加大行政执法力度。严格落实行政执法责任制，统筹协议管理和行政执法，制定2023年度保山市医保基金飞行检查实施方案并组织实施。2023年，全市现场监督检查定点医药机构2297家，现场检查覆盖率100%，开展市级飞行检查5个批次，处理违规定点医药机构457家，约谈174家，追回医保基金1733.66万元，与2022年同期相比减少492.27万元，降幅22.12%，行政罚款131.38万元，移交司法机关1家，移交纪检监察机关6家，典型案件公开曝光20例；处理违法违规参保人员54人，追回医保基金20.54万元，行政罚款1.70万元，移交司法机关2人，典型案件公开曝光2例。四是规范行政执法行为。落实行政执法公示、执法全过程记录、重大执法决定法制审核制度，严格执行行政执法人员持证上岗和资格管理制度。五是创新行政执法方式。健全行政执法人员以案释法制度，把普法融入行政执法全过程，开展实时精准普法。通过信用中国（云南保山）、微信公众号等途径刊载普法案例、典型案例，宣传医保政策以及相关法律法规，保障参保群众及时了解医保政策、享受医保待遇。2023年，全市医保系统制作普法强基小剧场微视频12个。

（四）强化行政权力制约监督。一是加强行政执法监督。采取多种监督形式，集中整治不作为、乱作为、执法不规范不文明不透明等突出问题。对重大、敏感、群体性执法案件以及有可能引起网络舆情的执法案件，及时跟进监督。二是全面推进政务公开。严格执行政府信息公开制度，推进行政规范性文件、政策性文件集中统一公开，组织开展政府开放日或政务公开日等公众参与活动，自觉接受监督。2023年，全市医保系统典型案件公开曝光22例，加大违规违法惩戒力度，形成了强大的震慑作用。三是认真贯彻落实普法责任“三单一书”制度，制定印发《2023年保山市医疗保障局普法责任清单》，并在保山市人民政府门户网站公示。

二、存在不足和原因

2023年，保山市医疗保障局法治政府建设工作虽然取得了一定的成绩，但离上级的要求还存在一定差距和不足。一是法治工作经验不足，行政执法工作科学性和规范性还有差距。二是法治宣传不够广泛，部分定点医药机构和参保群众对医保法规性、政策性文件知晓率还有差距。三是医保规范性及相关配套的法律法规还不够健全完善。

三、2024年推进法治政府建设计划

2024年，市医保局将继续深入学习贯彻习近平法治思想，不断加强党对法治政府建设的领导，坚持依法决策、依法行政、依法执法共同推进，推动医保系统形成尚法守制、公平正义、诚信文明、安定有序的依法治理新格局。

（一）加强执法监督管理。充分发挥法制审核机构作用，日常加强对执法检查力度和审核力度，促进提升执法规范化水平。充分发挥法律顾问咨询服务作用，利用法律顾问团队，发挥其在医疗保障行政决策的咨询服务、医疗保障行政合同的法律把关、医疗保障行政程序的制定完善、医疗保障行政行为的审核确认、医疗保障政策评估和行政案件的应对处理以及医疗保障系统普法宣传等方面的作用。

（二）加强执法队伍建设。认真贯彻落实行政执法“三项制度”要求，严格执行行政执法人员持证上岗和资格管理制度，组织学习《行政处罚法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》、《医疗保障行政处罚程序暂行规定》、《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》等法律法规和国家局执法文书，加强执法人员法律知识和业务技能培训，提高执法专业化水平。

（三）构建联合监管格局。落实好与纪检监察的“行纪衔接”、与公安机关的“行刑衔接”，继续联合卫健、财政、市场监管等部门，发挥好各相关部门的职能优势，不断提升综合执法监管效能。

（四）高压态势抓监管。认真贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》《云南省人民政府办公厅关于印发云南省加强医疗保障基金使用常态化监管若干措施的通知》，加强对医疗机构的普法宣传，建立健全规章制度，管好、用好医保基金，保证医保基金安全、可持续平稳运行。