根据《关于报送2021年法治建设工作总结的通知》要求，现将保山市医疗保障局法治建设工作情况报告如下：
一、深入学习贯彻习近平法治思想，将法治建设贯穿全年工作
一是列计划强化习近平法治思想学习教育。2021年3月25日印发《中共保山市医疗保障局党组理论学习中心组2021年学习计划》，将深入学习领会习近平法治思想列为党组理论中心组学习第九个学习专题。
二是将法治建设纳入2021年工作要点。2021年7月12日印发《2021年保山市医疗保障工作要点》，明确将加强基金监管法治建设列为工作要点。
二、聘请法律顾问，提升依法行政能力
2021年11月12日召开市医保局第16次党组会，会议研究决定与云南弘蕊律师事务所续签《聘请法律顾问合同》聘请胡潇律师为法律顾问。
三、加快推进法治建设，提高依法行政水平
一是加大行政执法队伍建设。积极对接司法部门，组织全市医保系统参加行政执法资格考试。截至目前，市级医保部门通过考试21人，基金监管工作人员全部持有《云南省行政执法证》，极大提高依法行政能力。
二是深入开展打击欺诈骗保专项整治行动。2021年印发《2021年保山市打击欺诈骗保专项整治行动实施方案》、《保山市不合理医疗检查专项治理行动工作方案》、《保山市医疗保障局关于印发〈保山市医疗保障系统深入开展医保系统整治群众身边腐败和不正之风专项行动实施方案〉的通知》（保医保〔2021〕40号）3个专项整治行动方案。截至2021年10月31日，全市共有定点医药机构2093家，共检查定点医药机构1614家，共处理定点医药机构296家，其中暂停医保服务协议2家，约谈82家，限期整改46家，通报批评63家，办理省局交办投诉举报案件2件（已办结），追回医保基金1613.66万元。查处违规参保人员15人，涉及违规案例数17例，追回基金22.43万元，通过媒体公开曝光医保违规违法案例45例。
四、不断加强信访和医保基金风险预警工作
一是主动作为，积极办理群众来信来访。2021年8月，保山市作为云南省第一家“智慧医保”平台试点正式上线运行，因其他州市在后分批次上线运行，部分业务不能及时办理，群众信访咨询增加。截至2021年11月，市医保局共受理各渠道来信来访29件，其中局长信箱14件，信访系统件5件，保山市12345政府热线综合平台办件系统10件，均已及时回复，按期处理率100%。
二是强化医保基金风险分析预警工作。2021年城乡居民医疗保险基金累计结余可支付月数低于最低指标值（6个月），基金支付压力较大，存在收不抵支的风险。
五、存在问题
一是行政执法队伍建设有待进一步提高。全市医保部门尚未建立一支专业的医疗保障行政执法队伍，医保基金的监管主要使用《协议》管理，执法力度有限。
二是行政执法能力有待进一步提升。由于医保部门是新成立单位，执法人员虽然通过云南省行政执法资格考试，但未实际办理过行政执法案件，缺乏执法办案经验。
六、下一步工作打算
一是2022年至少组织一次行政执法培训。邀请法律顾问或行政执法专家对全市医保系统行政执法人员开展行政执法培训，重点讲解《行政处罚法》和《医疗保障基金使用监督管理条例》。
二是组织开展打击欺诈骗保专项行动。重点查处挂床住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、超标准收费、重复收费、串换项目、分解收费、转嫁费用、超医保支付限制范围用药、无指征住院等违法违规行为。以《协议》处理为基础，逐步开展办理行政处罚案件，严格执行行政执法“三项”制度，严厉打击欺诈骗保行为，坚决守护好人民群众的“保命钱”、“救命钱”。
保山市医疗保障局
2021年11月30日
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