保山市防贫保险实施方案（试行）
为探索建立防止贫困发生的长效机制，实现贫困人口长期稳定脱贫，巩固提升脱贫攻坚成果，将在全市探索实施防贫保险，特制定如下实施方案。
一、保障方式
以防止全市乡村户籍人口因病、因灾致贫或返贫为重点，由市、县（市、区）财政补贴和保险对象共同承担缴纳保费，由保险公司负责理赔运营管理，探索建立全市防贫保险机制。
二、防贫对象、投保人、保险人、被保险人
（一）防贫对象
1.因疾病（意外）住院医疗保险救助的对象为全市乡村户籍人口中医疗保障扶贫对象（建档立卡贫困人口、农村特困人员、农村低保对象、农村贫困残疾人）以外的人员。
2.因自然灾害住房损失和意外事故死亡的保险救助对象为本市所有乡村户籍人口。
（二）投保人、被保险人、保险人
1.投保人：县（市、区）人民政府或其授权的部门与防贫对象。
2.被保险人：防贫对象。
3.保险人：选定的合作保险公司。
三、保险范围及赔付标准
（一）因疾病（意外）住院医疗保险救助
被保险人因罹患疾病或遭受意外伤害在医疗机构住院治疗，实际支付的符合城乡居民基本医疗保险报销范围的费用，已按城乡居民基本医疗保险、大病保险等取得医疗费用补偿后的自费部分，保险公司按以下标准给付防贫保险救助金：
| 个人支付医疗费用给付比例 |
年度累计 给付限额 |
|
| 11280元/人·年 |
70% |
21000元/人 |
注：起付线以上一年度全市农村居民人均可支配收入为基准。
（二）因自然灾害住房损失救助
因火灾、爆炸、自然灾害（包括雷击、台风、暴风、暴雨、龙卷风、雪灾、雹灾、冰凌、泥石流、崖崩、滑坡、地面突然塌陷）所导致农村居民常住的生活住房（即正房，指房屋中以居住为目的且正在使用的居民住房，不含临时储物用房、养殖用房、烤房等附属设施）部分损失、倒塌或判定全损的，住房总受损金额经农村民房灾害保险赔付后的部分，按以下标准给付防贫保险救助金：
| 起付线 |
给付 比例 |
年度累计 给付限额 |
|
| 部分损失 |
10000元/户·次 |
70% |
21000元/户 |
| 倒塌或判定全损 |
10000元/户·次 |
70% |
50000元/户 |
注：住房总受损金额以农村民房灾害保险定损金额为准。
（三）因意外事故死亡保险救助
因遭受意外伤害且自意外伤害发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因死亡的，保险公司按以下标准给付防贫保险救助金：
| 年龄 |
给付比例 |
给付限额 |
| 0-18周岁（不含） |
- |
20000元/人 |
| 18-60周岁（不含） |
- |
30000元/人 |
| 60周岁以上 |
- |
20000元/人 |
四、责任免除
（一）因下列原因之一，直接或间接造成被保险人身故、残疾、医疗费支出的，保险公司不负任何给付防贫救助金责任：
1.被保险人故意自致伤害或自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；
2.因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀；
3.被保险人违法、犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施；
4.被保险人未遵医嘱私自服用、涂用、注射药物；
5.被保险人因意外伤害以外的原因失踪而被法院宣告死亡的；
6.被保险人从事高风险运动、参加任何职业或半职业体育运动期间；
7.被保险人醉酒或受毒品、管制药物的影响；
8.被保险人酒后驾车、无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车；
9.战争、军事行动、暴动或武装叛乱；
10.任何生物、化学、原子能武器，原子能或核能装置所造成的爆炸、灼伤、污染或辐射；
11.恐怖袭击。
（二）下列费用，保险公司不负任何给付防贫救助金责任：
1.用于矫形、整容、美容、器官移植或修复、安装及购买残疾用具（如轮椅、假肢、助听器、假眼、配镜等）的费用；
2.被保险人体检、疗养、心理咨询或康复治疗的费用；
3.交通费、食宿费、生活补助费，及被保险人的误工补贴费；
4.被保险人因发生工伤事故、医疗事故、医患纠纷、患职业病、或遭受其他第三方民事损害事故产生的医疗费用。
（三）下列原因造成的损失、费用，保险公司不负责给付防贫救助金：
1.被保险人或其家庭成员的故意、重大过失行为；
2.地震、海啸及其次生灾害；
3.自然磨损、内在或潜在缺陷、自然损耗、物质本身变化、自燃、自热、霉烂、受潮、鼠咬、虫蛀、鸟啄、氧化、锈蚀、渗漏、烘焙。
五、保费标准及支付方式
（一）保费标准
保险费以16 元/人·年投保，其中：市级财政补贴4元/人·年，县（市、区）级财政补贴4元/人·年，被保险人缴纳8元/人·年，市、县（市、区）财政补贴资金按实际投保人数配套拨付资金。
（二）保费支付方式
县（市、区）人民政府或其授权的部门组织乡村户籍人口进行投保，合作保险公司按8元/人•年收取保费；县（市、区）人民政府或其授权的部门按实际参保人数分别申请市级财政补贴4元/人•年、县级财政补贴4元/人•年，待市、县财政补贴资金到位后拨付合作保险公司。
六、赔付流程
（一）赔付申请
由本人或其亲属填写《保山市防贫保险救助申请表》，向保险公司提出保险救助申请。
（二）调查审核
保险公司派出调查员进行调查，形成调查结论，并经村、乡、县、保险公司县支公司审核出具意见。
（三）赔款理算
保险公司根据损失情况核算救助金额。
（四）公告公示
保险公司将拟救助对象、救助金额等信息，在村、组进行公示5天。
（五）审批支付
公示无异议的，保险公司在5个工作日内完成审批并支付救助金。
（六）整理归档
保险公司对防贫保险救助的案件进行编号归档备查。每季度将工作开展情况报县（市、区）扶贫开发领导小组办公室。
七、投保方式
市扶贫办按有关规定依法依规选定合作保险公司，由县（市、区）人民政府或其授权的部门与选定的合作保险公司签订合同，具体负责开展工作。
八、风险承担
（一）结余处理
保险公司坚持保本经营原则，在完整年度保险运营期结束后，保险公司将盈余（盈余=实收总保费-实际赔付金额-运营服务费）结转为下一年度保险费或返还各县（市、区）用于贫困户、贫困风险户救助。
（二）风险调节
1.实施期内，如遇国家、省、市对涉及防贫保险相关政策调整时，各方应及时协商对保山市防贫保险相关方案进行调整。
2.合作保险公司须在开展防贫保险业务前，向县（市、区）人民政府或其授权部门提交防贫保险风险调控预案进行审核确认。
3.合作保险公司在开展防贫保险业务时，防贫保险理赔总费用达到总保费的80%时，合作保险公司须向县（市、区）人民政府或其授权部门书面汇报保险服务情况。县（市、区）人民政府或其授权部门与合作保险公司根据防贫保险风险调控预案协定进行风险调节，以保证项目有序开展。
九、争议解决
1.赔付争议解决由保险公司与各县（市、区）在合同中约定。
2.按中国保险法规定进行赔偿，如有争议，可向当地人民法院提起诉讼。
十、保险期限
本实施方案试行一年。
附：1.保山市防贫保险救助金申请表
2.保山市防贫保险个人自付保险费收取清单
附件1
保山市防贫保险救助金申请表
| 申请人填写 |
申请人 |
身份证号码 |
联系电话 |
||||||
| 农户属性 |
□建档立卡贫困户 □农村特困人员 □农村低保对象 □农村贫困残疾人 □非四类重点对象 |
||||||||
| 若属建档立卡户 |
□未脱贫户 □已脱贫户 |
||||||||
| 申请原因 |
□因病住院 □因灾（房屋损失） □因灾（意外身故） |
||||||||
| 家庭住址 |
|||||||||
| 家庭成员 情况 |
姓名 |
年龄 |
职业 |
收入来源 |
身体状况 |
备注 |
|||
| 已上内容属实，申请人签字 |
签字： 年 月 日 |
||||||||
| 调查人填写 |
调查内容 |
1.家庭成员是否属实 |
□是 □否 |
||||||
| 2.家庭支出情况 |
自付因病支出 |
元 |
|||||||
| 自付因灾支出 |
元 |
||||||||
| 自付合计 |
元 |
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| 调查结论： 签字： 年 月 日 |
|||||||||
| 审核意见 |
村委会意见（签章）： 审核人签字： 年 月 日 |
||||||||
| 乡（镇）意见（签章）： 审核人签字： 年 月 日 |
|||||||||
| 县（市、区）扶贫开发领导小组办意见（签章）： 审核人签字： 年 月 日 |
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| 保险公司意见（签章）： 审核人签字： 年 月 日 |
|||||||||
附件2
保山市防贫保险个人自付保险费收取清单
| 序号 |
县 |
乡 |
村 |
组 |
姓名 |
身份证 号码 |
农户属性（对应栏打“√”） |
自付保费金额（元） |
联系电话 |
|||||
| 建档立卡贫困户 |
农村特困人员 |
农村 低保对象 |
农村 贫困残疾人 |
非四类 重点对象 |
||||||||||
| 未脱贫 |
已脱贫 |
|||||||||||||
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