| 申请人信息 |
公民 |
姓名 |
工作单位 |
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| 证件名称 |
证件号码 |
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| 通信地址 |
邮政编码 |
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| 联系电话 |
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| 电子邮箱 |
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| 法人/其它组织 |
名称 |
组织机构代码 |
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| 营业执照信息 |
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| 法人代表 |
联系人姓名 |
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| 联系人电话 |
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| 联系人电子邮箱 |
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| 申请人签名或者盖章 |
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| 申请时间 |
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| 所需信息情况 |
所需信息的内容描述 |
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| 所需信息的用途 |
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| 选 填 部 分 |
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| 所需信息的指定提供方式（可多选） □ 纸面 □ 电子邮件 □ 光盘 □ 磁盘 |
获取信息的方式（可多选） □ 邮寄 □ 快递 □ 电子邮件 □ 传真 □ 自行领取/当场阅读、抄录 |
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