 信件内容 |
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| 标 题 | 关于保山市城乡居民医保和昆明市城乡居民医保的问题 | |||||
| 姓 名 | 段** | |||||
| 写信时间 | 2023年10月16日 | |||||
| 信件内容 |
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| 办理情况 |
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| 处理状态 | 已处理 | |||||
| 回复内容 | 段先生，您好！ 关于您咨询的 “本人长期在昆明工作，户籍是保山市，但是老婆和女儿暂未工作，长期在昆明就医的话，老婆和女儿的城乡居民医疗保险买昆明的好还是买保山的好(之前买保山的在昆明住院报销比例低且都需要拿回保山当地报)？昆明市和保山市城乡居民医疗保险有什么区别？”保山市医疗保障局高度重视，现将有关情况回复如下： 一、保山城乡居民医保报销待遇政策 （一）门诊待遇支付政策 1.普通门诊：参保人员在选定的医疗机构就医发生的政策范围内普通门诊医疗费用，医保基金按50％的比例报销，中药饮片处方报销比例为60%。定点医疗机构的城乡居民普通门诊平均处方值不超过45元（村卫生室、社区卫生服务站不超过35元），每月累计支付限额70元，年度支付限额300元，支付限额不在家庭成员之间调剂使用。普通门诊医疗费不与住院费用累加计算基本医疗保险和大病保险最高支付限额。 2.门诊急诊抢救：按照住院待遇标准报销。 3.门诊慢特病、门诊谈判药、日间手术：除起付标准、报销比例和最高支付限额外，病种、用药和诊疗范围及其他支付政策与职工医保相同。尿毒症和重性精神病门诊特殊病费用不设起付标准，报销比例为90%，其他特殊病门诊费用起付标准1200元，居民医保报销比例为70%。居民医保慢性病门诊费用起付标准200元，年度支付限额1500元，起付标准以上年度支付限额以内符合政策的医疗费用基金支付60%，门诊费用由基本医保基金单独支付，不与年度最高支付限额合并计算。 （二）住院待遇支付政策 统一居民医保与职工医保医疗机构分级标准，按三级、二级、一级及以下分别确定起付标准和支付比例。为引导参保居民在县域内就医，减轻参保人医疗费负担，三级县级医疗机构参照二级医疗机构的标准确定起付标准和支付比例。 1.起付标准：居民医保的住院起付标准，三级医疗机构900元，二级医疗机构700元，一级及以下医疗机构400元；二级以上中医院支付标准在二级以上医院基础上降低100元；一个自然年度内多次住院的，起付标准不累计，每次住院均计起付标准。一个自然年度内，居民大病保险起付标准累计为8000元。取消省级及省外医疗机构1200元起付标准的规定。 2.支付比例：居民医保住院报销比例，一级医疗机构90%,二级医疗机构75%，三级医疗机构60%。二级以上中医院支付标准在二级以上医院基础上提高10%。取消省级及省外医疗机构50％住院报销比例的规定。大病保险实行分段保障，普通参保人员自付政策范围内医疗费（含意外伤害住院、重大疾病住院、特殊疾病门诊患者自付政策范围内医疗费）累计超过8000元的，进入大病保险分段报销：8000元以上至50000元（含50000元）的，大病保险报销60%;50000元以上至80000元（含80000元）的，大病保险报销70%;80000元以上的，大病保险报销85%。 3.最高支付限额：居民医保在一个自然年度内，基本医疗保险基金最高支付限额为20万元。城乡居民大病保险年度内最高支付限额20万元。 4.住院分娩： （1）参保孕产妇在统筹区内、乡级定点医疗机构住院分娩，实行单病种包干支付，其中：顺产医疗费用包干支付标准县、乡两级同为1800元，剖官产医疗费用包于支付标准县级为2700元、乡级为2100元。住院分娩单病种包干支付实行定点医疗机构"结余留用、超支不补"，个人不承担费用。定点医疗机构应按单病种上传医疗费用，不得变相分解将费用转嫁给个人承担。各级医保经办机构应按单病种足额拨付包干费用，不得以医疗总费用未达到包干标准，而扣减拨付费用。 （2）参保孕产妇在州市级及以上定点医疗机构住院分娩，实行单病种限额支付，其中顺产医疗费用限额支付2400元，剖官产医疗费用限额支付3400元。住院分娩医疗费用达不到限额标准的，医保基金按实际费用支付，超出限额标准的，医保基金按限额支付，超出限额部分由个人负担。 （3）因难产、危急孕产妇抢救、妊娠并发症、妊娠合并症或孕产妇伴随有其他疾病需要住院治疗等特殊情况，导致诊疗所需费用超出单病种包干支付范围，或在统筹区外县、乡级定点医疗机构住院分娩的，不再实行单病种包干支付，按普通住院医保待遇标准进行结算。 （三）22种重大疾病病种范围：儿童白血病、儿童先心病、乳腺癌、宫颈癌、重性精神病、终末期肾病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞性白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、 I 型糖尿病、甲亢、唇腭裂、儿童尿道下裂、儿童苯丙酮尿症。参保人在二级、三级定点医疗机构治疗第一诊断符合重大疾病病种范围（严重精神障碍除外）的住院医疗费用，不设起付标准，符合医疗保险政策规定的住院医疗费用分别按二级医疗机构80%、三级医疗机构70％报销，纳入年度最高支付限额累计。 （四）分级诊疗、双向转诊基本医疗保险待遇支付政策 基本医疗保险待遇与分级诊疗挂钩，下级医疗机构规范上转上级医疗机构时，参保人只需补足上下级医疗机构起付标准差额；上级医疗机构规范下转下级医疗机构时，参保人无需再支付起付标准。 1.不符合转诊转院规范住院的基本医疗保险报销比例降低10%。取消参保患者省内市外报销比例在市内同等级别医院基础上降低10％的规定。 2.不符合转诊转院规范的大病保险报销比例降低10%。 二、核实情况 段先生反映妻子和女儿在保山参保后在昆明云大医院住院报销比例低，要拿回保山报才会高一点。 三、处理情况 2023 年 10 月 20日 15:00，保山市医保中心参保经办科工作人员与段先生电话联系，向段先生说明分级诊疗政策规定不符合转诊转院规范住院的基本医疗和大病报销比例都要下降10%，拿回保山结算也是同样的。同时，向段先生说明城乡居民医保参保不受户籍限制，参保人可选择在户籍地、居住地等所属统筹区进行参保缴费，2024年城乡居民个人筹资标准为380元。目前云南省城乡居民医疗保险并未实施省级统筹，各州市政策也存在差异，建议段先生可以咨询昆明市医保局昆明的政策，对比后可自行选择参加昆明的城乡居民医保或保山的城乡居民医保。 感谢段先生对我们医保部门的关心、理解和支持，段先生表示已经对保山城乡居民医保相关政策清楚。 |
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| 处理对象 | 保山市医疗保障局 | |||||
| 处理时间 | 2023年10月20日 | |||||
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